Integrating the social determinants of health into curriculum: AMEE Guide No. 162
Mohamed Elhassan AbdallaORCID Icon,Mohamed Hassan TahaORCID Icon,David OnchongaORCID Icon,Mohi Eldin MagzoubORCID Icon,Hosanna AuORCID Icon,Patrick O'DonnellORCID Icon, show all
Published online: 07 Sep 2023
Cite this article https://doi.org/10.1080/0142159X.2023.2254920
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2023.2254920?af=R
世界保健機関（WHO）は、「健康の社会的決定要因（Social Determinants of Health：SDOH）」を、健康上の転帰に影響を及ぼす非医学的要因として定義している。SDOHは、人々が生まれ、成長し、働き、生活する環境と関連している。医学部や免許取得機関は、医師や医療専門家が患者の社会的背景を認識し、それが健康状態や疾病にどのような影響を与えるかを認識する必要性をますます認識しつつある。しかし、SDOHをカリキュラムに取り入れるアプローチには、機関や国によってかなりの違いがある。臨床医が患者の健康に全人的なアプローチをとるためには、SDOHに関する幅広い知識を身につけることが必要であり、そうすることで、学習者は患者やその家族と効果的に関わるために必要な自信、スキル、知識、態度を身につけることができる。このアプローチは、健康に関連する患者の行動に影響を与える社会的背景や文化的要因の影響について、医療専門家の知識を助けるものである。医学部や保健専門職大学院のカリキュラムにSDOHを取り入れることは、特に社会から疎外され、十分なサービスを受けていない人々に、効果的で包括的かつ公平なケアを提供できるよう、将来の医療従事者を適切に準備することに貢献するだろう。本ガイドは、利用可能な現代文献や事例研究に基づいた、エビデンスに基づいたアプローチをとる。また、患者やコミュニティの健康に影響を与える社会的要因の理解を促進するために、SDOHを学部や大学院の医学カリキュラムに組み込むことに焦点を当てる。最終的に、このガイドは健康における不平等の削減に貢献することを目指している。
・医療専門学生、医学部、患者にとって、SDOHをカリキュラムに取り入れるメリット
臨床上の意思決定は、臨床医、患者、社会文化的背景の相互作用に大きく影響されるため、医学生の行動に対する適性、スキル、情熱を高める
社会的・法的問題が人々の健康と幸福に及ぼす影響について、医師の間に認識を持たせる
研修医や医師が患者と直接関わり、医療上の意思決定や治療のアドヒアランスに影響を及ぼす社会的、文化的、経済的要因を探る。
本質的に医療を必要としない健康上の懸念について、（直接または紹介を通じて）患者を支援する。
個人レベルおよび地域・集団レベルでの患者の健康増進、健康格差の是正、健康の公平性の向上に貢献する。
医療専門機関が、関連部門との連携に加えて、多職種教育や学際的な関わりを適用する機会を創出する。
社会的・文化的に敏感で、地方や十分なサービスを受けていない地域で働くことができる医師の卒業を支援する。
・医学生や健康科学生に教えるべき、健康転帰に影響するSDOHの内容の文献からの要約。
知識
所得と富： 貧困が健康に及ぼす影響など、所得と健康アウトカムの関係を認識する。
教育 識字率や計算能力の低さが健康に及ぼす影響など、教育と健康アウトカムとの関係を認識する。
雇用と労働条件： 雇用不安や劣悪な労働条件が健康に及ぼす影響など、雇用と健康状態の関係について考察する。
社会的支援ネットワーク： 社会的孤立が健康に及ぼす影響など、健康維持における社会的支援ネットワークの重要性を理解する。
物理的環境： 住宅、大気汚染、緑地へのアクセスなどの問題を含め、物理的環境が健康に及ぼす影響を評価する。
近隣地域とコミュニティ 犯罪、健康的な食べ物へのアクセス、地域社会の結束などの問題を含め、近隣の社会的・物理的環境が健康に及ぼす影響を説明する。
人種、民族、文化： 人種、民族、文化が健康に及ぼす影響について、差別や医療における文化的能力などの問題を含めて説明する。
ジェンダーとセクシュアリティ： 性自認や性的指向などの問題を含め、ジェンダーとセクシュアリティが健康に及ぼす影響について考察する。
移民と移住 文化的適応や医療へのアクセスなどの問題を含め、移民や移住が健康に及ぼす影響について概説する。
政治、経済、社会システム： 医療政策や医療へのアクセスなどの問題を含め、政治・経済・社会制度が健康に及ぼす影響を分析する。
技能
患者から完全かつ整理された方法で社会病歴を聴取する。
異なる医療専門家を含むチームと協力し、患者、個人、地域社会レベルでの社会文化的問題に取り組むことができる。
地域住民や保健分野に関連する社会組織との対人関係、相互作用、コミュニケーション能力を発揮する。
機関およびコミュニティレベルでのリーダーシップスキルを身につける。
社会レベルにおける健康問題の社会的決定要因の大きさを特定し、その解決に貢献するために、簡単なコミュニティ診断を行う。
態度
文化的・社会的に敏感であり、次のようなことに直面したときに注意を払う。
個人や社会の信念、価値観、宗教を尊重する。
医療施設や地域社会で困難に直面したとき、関心、献身、援助的態度を示し、解決策を見出すために最善を尽くす。
保健医療専門職教育カリキュラムにSDOHを組み込む際の適切な教育・学習アプローチ
サービスラーニング： SDOHに取り組むコミュニティベースの組織でのボランティア活動など、サービスラーニングの機会をカリキュラムに組み込むことで、学生が学んだことを実社会で応用する機会を与える。
地域に根ざした教育： 学生を教室から地域社会に連れ出し、住民の健康に影響を与える社会的、経済的、環境的要因について学ぶ。
多職種教育： 異なる医療専門職の学生を集め、SDOHについて学び、どのように協力してSDOHに取り組むかを学ぶ。
症例に基づく学習： SDOHが人の健康や医療結果にどのような影響を与えるかを学生が理解できるよう、実際の患者のケースを用いる。
シミュレーションに基づく学習： シミュレーション技術を用いて現実的なシナリオを作成し、学生が安全で管理された環境でSDOHを特定し、対処する練習をする。
自主学習： 学生が自らSDOHを探求するためのリソースや機会を提供することで、学習において積極的な役割を果たすよう促す。
・医学教育における健康の社会的決定要因（SDOH）の統合の実施における課題。
限られた時間と資源： SDOHは伝統的な医学教育カリキュラムの中核部分ではないことが多く、SDOHを取り入れるには時間とリソースを要する。
SDOHの範囲と影響についての理解が限られている：多くの医療従事者は、SDOHがどの程度健康アウトカムに影響を与えるかを認識していない可能性があり、効果的に対処する方法を理解していない可能性がある。
変化への抵抗： 医療従事者の中には、SDOHを診療に取り入れることに抵抗感を持つ人もいる。
標準化されたトレーニングの欠如： 現在、SDOHに関する医療従事者向けの標準化されたトレーニングがないため、学校やプログラムがSDOHをカリキュラムに組み込むことが難しい。
利用可能なデータと資源が限られている： SDOHに関するデータの収集と分析は困難で時間がかかる可能性があり、医学教育にSDOHを統合するためのリソースは限られている可能性がある。
地域や患者の参加が限られている： カリキュラム開発プロセスにおける患者や地域社会の関与の欠如は、文化的妥当性の欠如や、地域社会に影響を及ぼす特定の健康の社会的決定要因の理解につながる可能性がある。
実践的な応用の機会が限られている： SDOHについて教室で学ぶ学生もいるが、その知識を実社会で応用する機会は多くない。
SDOHカリキュラム実施のためのステップバイステップガイド
計画段階
ステップ1 すべての関係者のコミットメントを確保する： 保健省、医療機関、地域社会、その他の利害関係者など、すべての関係者と、SDOHを医学カリキュラムに取り入れることの価値について、透明性のある話し合いをする必要がある。
ステップ2 積極的な主導グループを作る： また、実施プロセスの指針となる規定を作成するための合同ワーキンググループの開発を通じて、SDOHのリーダーシップを一元化し、制度化する必要がある。
ステップ3 迅速なニーズ調査を行う： 現在のカリキュラムに何が存在し、何がギャップ、機会、脅威となっているかを特定する。そのうえで、一般的な目的と目標を明らかにする。
ステップ4 プログラムの学習成果を確認する： SDOHがプログラムの学習成果や卒業生のコンピテンシーの一部として組み込まれていることを確認する。また、学習成果は、カリキュラムの内容、教育方法、モジュール内容の評価に適用される様式を特定するための指針となるよう、十分に開発されなければならない
実施／カリキュラム提供段階
ステップ 5 統合の様式： 医学カリキュラムにSDOHを統合する目的、組織構造、スタッフ、リソース、評価に使用する方法など、必要なすべての要素を特定する。最高の利益を達成するためには、カリキュラムを水平的・垂直的に統合することが重要である
ステップ6 内容を特定する： 各モジュールは、学習成果、内容、トピックの順序、各トピックの学習成果の内容、評価方法を強調すべきである。多すぎるコンテンツは学習者を圧倒し、少ないコンテンツは学習者の興味を満たさない可能性があることが研究で示されているため、コンテンツはバランスの取れたものにする必要がある。
ステップ7 ワーキンググループを作る： さまざまなワーキンググループを設置し、その主な任務と責任を明確にする。各SDOHモジュールには、関連するすべての専門分野の代表者からなる委員会を設置する。
ステップ8 教員の育成： SDOH医学教育カリキュラムの教師が深く関与し、医学カリキュラムにSDOHを統合する目的を熟知するよう、十分な訓練を受けるようにする。このトレーニングは、統合を進める上での障壁を特定するための手段となり、そのような障壁はカリキュラム開発プロセスの初期段階で対処することができる。
アセスメント
ステップ9 学生の評価方法： 評価の原則を明らかにし、システムおよびプログラムアセスメントに沿った、包括的で有効かつ信頼できる学生評価方法を選択する。
ステップ 10 カリキュラムのマッピング ：関連する評価のブループリントを特定するのに役立つ。
プログラム評価
ステップ11 総合的なプログラム評価 ；学生、教員、関係者へのアンケートを通じてプログラム評価を実施し、プログラムの長所と短所を明らかにする。
ステップ 12 研究とアドボカシー：医学教育におけるSDOHの実施と運用を提唱する政策の立法化を政策立案者に促すことを目的とした、さらなる研究、知識の普及、公共政策の提唱が必要である
