EDUCATION THEORY MADE PRACTICAL – VOLUME 4, PART 5: MILLER’S PYRAMID
概要
医学教育における複数の研究により、試験の成績は患者ケアの習熟度を反映していないことが実証されている。つまり、医学の知識をしっかりと把握していることを示す筆記試験の成績が、必ずしも優れた患者ケアにつながるとは限らないということである。このピラミッドは、ミラーの三角形と呼ばれることもあり、臨床の教師が学習成果を特定のトレーニングレベルでの学習者のパフォーマンスを期待する際にも役立ちます。図1に示されているフレームワークは、知識を表す「知っている」という広いベースから始まる。ピラミッドは、「どのように知っているか」または「能力」へと移行する。次に、「Show How」はパフォーマンスの実証である。最後にピラミッドの最終的なポイントは「does」または行為である。ミラーのピラミッドは、医療における知識を超えたスキルの重要性を示しており、ケアの提供と卓越した医療に必要なスキルを強調している。
背景
1990年にジョージ・ミラーによって作成されたミラーのピラミッド（図1）は、当初、様々なレベルの研修生を臨床的に評価するためのフレームワークとして作成され、利用されていた。 ミラーは、知識を臨床能力の入門であり、基礎であると考えている。 学習者としての「Knows」/知識とは、例えば、チューブ胸腔鏡下手術における「Knows」/「Knows」とは、挿入のための適応と禁忌を述べたり、うっ血性心不全（CHF）の病態生理を理解していることを示す能力である。
ピラミッドの第二段階は「Knows How」である。ピラミッドの第二段階は「Knows How」である。これは、得られたデータを分析・解釈する能力の評価であり、Millerが分類するところの「コンピテンス」である。米国医師免許試験（USMLE）のクリニカルスキル（CS）は、この第2のピラミッドレベルの能力を評価します。この段階の学習者は、胸腔チューブを入れる手順を説明したり、CHF管理の手順を説明したりすることができる。
第3段階は「Show How」である。Miller は、これを臨床場面での学習者のパフォーマンスを評価することと説明している。 「Knows How」のように標準化された患者を用いて身体検査を行うのではなく、標準化された患者を用いて、臨床の場以外でのデータ収集だけでなく、定式化や処理の方法を確認することができる。臨床成績評価の他の試みとしては、Objective Structured Clinical Examination（OSCE）やMini-Clinical Evaluation Exercise for trainees（Mini-CEX）などがある。しかし、Miller氏は、学習者の直接観察が減少しており、学習者のスキルのほとんどがラウンドや疾患の原因についての議論の中で解釈されていると述べているため、このような「Show How」型の評価には注意を促している。 対照的に、2009年に行われたGonzaloらの研究では、ベッドサイドでの直接観察指導は急激に減少しており、患者の約25％でしか行われていないことが明らかになっている。 このように、教育者が直接関与したり観察したりすることから遠ざかっているため、学習者の「Shows How」の能力を評価することは、単なる推論にすぎないとミラーは指摘する。
ミラーのピラミッドの頂点は「does」である。「Does」は、臨床現場で自立的に機能するための行動と医師の能力の評価を表している 。臨床現場での行動を測定しようとする現在の試みには、患者満足度調査、術後ケアの実証、機能状態、費用対効果、中間アウトカムを含むその他の側面が含まれる2,7。
ミラーのピラミッドは、学習者の評価を段階的に行う方法を示している。1990年、彼は医学教育に焦点を当て、知識以外の評価の重要性を強調するためのパラダイムシフトを提案していました。今日の医学教育のエコシステムでは、ミラーのピラミッドは、私たちがテストしようとしている質問を理解するのに役立ち、評価が有効であることを保証します。
Modern takes or advances
1990年以来、ミラーのアイデアは、分野の変化に合わせて適応され続けています。ミラーが彼の最初の意見書から望んでいたように、医学は、医学の科学だけでなく、芸術を教えることに顕著な大きな焦点を当てて、パラダイムを変更しました。学習者が概念や技術に慣れるにつれて、そのテーマについての厳密な知識を持つ前に理解が生まれます。ミラーのピラミッドには、「知っている」の下に「聞いたことがある」と「知っている」という2つの意識レベルが追加されている（図2）。
Cruessらは "does "の上に第5のレベルを追加した。"医学教育は、知識や技能に加えて「態度」の部分を考慮するように進化し、ミラーのプリズムに反映されている（図 3）。これは、オリジナルのミラーのピラミッドに専門家としての信憑性の第三の次元を追加したものである。専門家の信憑性は初心者から専門家へのスペクトルの「態度」、「技術」および「知識」に焦点を合わせる。したがって、専門家レベルの態度、スキル、知識を持つ「does」は、19年後の2009年にモデルチェンジされたミラーのプリズムの頂点である。
Rethansらは、内的要因と外的要因の両方がパフォーマン スに影響を与えることを認識し、「医師が実際の専門的実践で何をしているかを測るパフォーマン スベースの評価」にさらに焦点を当てたいと考えていました。 システムの影響は、地域社会に影響を与えたり、地域社会から指示されたりするあらゆる駆動要因で構成されています。これらの影響は、ガイドライン、政府のプログラム、患者と一緒に過ごすことができる時間、さらには患者の期待などで構成されています。これらの要因はすべて医師の日々のパフォーマンスに影響を与えます。検査の利用率やガイドラインの測定基準への準拠は、日々のパフォーマンスを測定する試みです。このように、Rethansは、個人の能力に加えて、個人とシステムに基づいた外力が医師の全体的なパフォーマンスを決定するために一緒に来ると述べています。
制限事項
ミラーのピラミッドは、トレーニングの評価やパフォーマンスをベンチマークするための基礎として広く利用されるようになりましたが、他の教育理論と同様に、ミラーのピラミッドにもいくつかの限界があります。第一に、ミラー自身が「Do」ことの評価の難しさを指摘している。彼らが積極的に患者を治療している間に医師の職場環境を評価することは、挑戦的であり、高価であり、時間がかかります。患者との出会い、ケア環境が同じではないため、基本的なテスト/観察は異なる医療従事者にとって同じではありません。そのため、ピラミッドの頂点に位置する医療従事者の習熟度を評価する際には、 比較が非常に困難になる。症例の構成や症例数が異なるため、測定の複雑さと帰属も複雑さの一因となる。しかし、現在の医療の現場では、患者のアウトカムが医師の習熟度と評価をどのようにモニターしているかを示しているように思われます。
ピラミッドは、実際の診療環境での評価が、あらかじめ設定された/人工的な検査条件とは対照的に、日常的なパフォーマンスをよりよく反映しているという前提に基づいている。このフレームワークは広く受け入れられているが、ミラーは、他の多くのフレームワークがそうであるように、自分のピラミッドの基になっているのは思い込みであると、原著の原稿にも書いている。
また、ミラーのピラミッドは、能力がパフォーマンスを予測すると仮定している点でも限界があります。 ピラミッドの「do」頂点で能力を発揮することは、将来の良いパフォーマンスを予測すると仮定されています。しばしば、自分のパフォーマンスには他の影響があります。医師や学習者のパフォーマンスは、可用性、時間、エネルギーレベル、気分、環境、患者によって大きく左右されることがあります。
