Learning patient-centredness with simulated/standardized patients: A realist review: BEME Guide No. 68
Christel Grau Canét-Wittkampf, Agnes Diemers, Kristin Van den Bogerd, Johanna Schönrock-AdemaORCID Icon, Roger Damoiseaux, Dorien Zwart, show all
Published online: 02 Aug 2022
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2022.2093176
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背景
患者中心の医療が健康上の成果をもたらすことを考えると、将来の医師は患者中心の医療を提供する方法を学ぶ必要がある。文献には、患者中心主義の学習に焦点を当てた標準模擬患者（SP）を用いた様々な教育的介入が記載されている。しかし、SPを用いた教育的介入を適用した場合に、どのようなメカニズムで患者中心主義を学習するのかは不明である。
＊Schollのモデルによる患者中心性（Scholl et al. 2014）
Schollらは概念を定義せず、患者中心性の概念を捉え、このモデルで介入や測定を行えるようにするためのモデルを開発した。彼らは、患者中心性の15の次元を、原則、イネーブラー、活動の3つのレベルに分けた。
・原則
臨床医の本質的な特性
臨床医と患者の関係
患者を一人の人間としてとらえる
生物心理社会的視点
・活動
患者情報
患者のケアへの関与
家族や友人との関わり
患者のエンパワーメント
身体的支援
・イネーブラー
臨床医-患者間のコミュニケーション
医療と非医療の統合
チームワークとチームビルディング
ケアへのアクセス
ケアの調整と継続性
情緒的支援
研究の目的
本研究は、様々な医療教育の場において、医療従事者や学習者がSPを用いた教育介入を行うことで、どのように患者中心主義を学習するのかを明らかにすることを目的とする。
方法
現実主義的アプローチにより、誰にとって、どのような状況で、どのような点で、なぜ効果があるのかに焦点をあてた。2019年までデータベースを検索した。19の論文が分析の対象となった。帰納的および演繹的コーディングを通じて、部分的なプログラム理論を構築するためのCIC'MOの構成が特定された。これらのCIC'MOは、SPによる介入が、Outcomeとして患者中心主義を促進すると期待されるメカニズム（M）が引き起こされるように、Context（C→C'）をどのように変化させるかを記述している。
成果
SPを用いた介入は、「安全な学習環境」、「内省的な実践」、「人々が共に学ぶことを可能にする」という3つの文脈を生み出す。これらの文脈は、「自信を感じる」「安心感を感じる」「内省する」「気づく」「視点を比較・対照する」「組み合わせる」「視点を広げる」という7つのメカニズムを誘発する。3つの主要な学習要素（認知、規定メタ認知、感情）に属するメカニズムによる暫定的な最終プログラム理論が提案されている。SPによる介入は安全な学習環境(C')を作り出し、そこで学習者は自信、快適さ、安全の感覚(affective M)を獲得する。この安全な学習環境は、学習者が比較対照し、組み合わせ、視野を広げることによって共に学ぶ（C'）、リフレクティブプラクティス（C'）によって、患者中心性を学ぶための自己省察と気づき（メタ認知的M）を促す、相互に関連した2つのコンテクストを可能にするものである。
図. 部分プログラム理論（CIC'MO）1：代用患者としてのSP。
図. 部分プログラム理論（CIC'MO）2：小集団におけるファシリテーターとしてのSP。
部分プログラム理論 部分プログラム理論（CIC'MO）3：フィードバック提供者としてのSP。
フィードバックギバーの役割を担うSPへの介入は、具体的には、学習者がSPとの関わりについてSPと一緒に振り返る文脈を生み出す。さらに、この文脈は、学習者が自己評価を行うだけでなく、仲間や教師がフィードバックを行う機会も提供する。このような反省的実践の文脈は、学習者の自己省察につながり、学習者の偏見、考え、価値観、感情がパフォーマンスに及ぼす影響などの事柄について気づくプロセスを生み出すことがわかりました。論文では、これらのメカニズムが患者中心主義を育むと述べられています
私たちは、SPによる介入は、学習者が個人または他者と学ぶ安全な学習環境を作り出し、快適さと内省の感覚を誘発し、患者中心の学習を促進すると述べ、大まかな初期プログラム理論からリアリストレビューを開始しました。本研究の結果から、3つのCIC'MO-configurationとして表現される3つの部分的なプログラム理論を作成することができた。これらのCIC'MO構成により、我々は以下の暫定的な最終プログラム理論を提案できると考えている。この理論では、調整された3つの状況状況とそれに応じたメカニズムとの関係が記述されている。SPは、学習者が対照と比較を行い、視点を組み合わせたり広げたりすることで、共に学ぶことを促進する。フィードバックを与える役割のSPは、患者中心の次元を学ぶために、学習者が自分のパフォーマンスと個人の信念、価値観、感情の両方を振り返り、自覚することを促進する（図5参照）。さらに、前述の安全な学習環境は、学習者が安心して「個人的な話題」を持ち出し、仲間と共有し、議論することができるため、互いに学び合うことに貢献する。最後に、（お互いに）比較対照することで、（反省的実践における）（自己）省察と気づきを促進することができ、その逆もまた然りである。このことは、以下のFortin、Ledford、Schweller（それぞれCIC'MO の引用によく表れている。この結果から最終的なプログラム理論を推論することはできないが、議論の中で、暫定的な最終プログラ ム理論をミドルレンジの理論で立証することができたと考える。
実践への示唆
我々の暫定的な最終プログラム理論は、SPによる介入が患者中心主義を育むための適切な状況を作り出す可能性があることを示唆している。これらの介入がカリキュラムの中で、安全な環境の中で実施されるとき、学生はSPを使ったパフォーマンスを振り返るよう刺激される。さらに、我々の発見は、互いに学び合うことから最も利益を得るために、小グループでの経験的学習を推奨する国際的なガイドライン（Kurtz et al.2005）を支持している。小グループは、学生に（SPとの）他の実践例を提供し、患者中心の医療専門家になるための専門知識を広げ、深めることができる。患者中心主義の学習を最適化するために、学習者はSP、監督者、および/または仲間からフィードバックを受けなければならず、できれば行動中だけでなく行動中にもそれについて考える十分な機会が与えられなければならない。
学生が患者中心の医療専門家になることを最適に支援するために、教育者は、SPへの介入をいつ行うか、実際の患者への介入をいつ行うかを検討するとよいであろう。我々の研究の結果と、実際の患者への介入に関する我々の以前のリアリストレビューの結果（de Groot et al.2020）から、SPによる介入は、学生がまだ実際の患者への実践に十分な安全性と自信を感じていない段階にあるときに最も適していることが示唆される。さらに、SPは、リフレクションが誘発されるような状況に貢献することができると思われる。さらに、我々は、学生が仲間を観察し、仲間の例から学び、お互いに、教官、SPと見たことを議論することができるので、お互いからの学習を強化するために、小グループでSPと介入することを助言します。安全な環境と省察的実践の両方が、このような共同学習に寄与していると考えています。
最後に、Schollによる患者中心の次元に関して、模擬患者を用いた介入は、主に患者と臨床医のコミュニケーションを可能にするものと、原則的な臨床家の特性を育むようである。これとは対照的に、実際の患者を用いた介入は、学生が患者の生活に対する病気の影響を感じ取る必要があるとき、病気の全経過を学ぶ必要があるとき、そして患者が物ではなく主体であることを認識しなければならないときに最も適していると思われる。また、実際の患者は、学生に正当な知識を提供することで、患者中心主義を学ぶ力を与えてくれるかもしれません。このことは、Schollによる患者中心性の次元のうち、患者中心的ケアの基本的命題を記述した「原則」のすべてと、それを可能にする「患者とのコミュニケーション」および活動「家族や友人の関与」が、実際の患者への介入に関する現実主義的レビューで最も顕著であったという結果からも裏付けられる（de Groot et al.2020）。
今後の研究
我々は、患者中心の学習において役割を果たす文脈とメカニズムを特定し、中範囲の理論で実証された暫定的な最終プログラム理論を作成することができたが、今後の研究では、我々が発見した文脈とメカニズムの関係、およびそれらが患者中心の学習にどのように貢献し得るかをさらに探求する必要がある。そのための一つの方法は、現実主義的評価である。教育者、学生、模擬患者へのインタビューは、我々の発見をより深く立証し、探求することができるだろう（Manzano 2016）。
第二に、我々は、喚起されたコンテキストとメカニズムの変化を説明するために、SPの異なる役割について検討した。SPの役割は論文に書かれているよりも多様である可能性があり、そのため、私たちのCICMOと暫定的な最終プログラム理論について、より深い見解を加えることができるのではないかと考えています。しかし、SPの役割が異なる介入、変化した文脈、喚起されるメカニズムの関係を探ることができるようになるためには、今後の研究者がSPを用いた介入をより詳細に記述することが重要である（Meinema et al.2019）。最後に、ショールの患者中心性のモデルの3つの次元、活動「患者情報」と「身体的支援」、イネーブラー「チームワーク」が、含まれる研究でカバーされていないことが分かった。今後の研究では、これらの次元に焦点を当てたSPによる介入が、患者中心性の学習を支援するかどうか、またどのように支援するかについて明らかにする必要がある。
ポイント
患者中心主義を育むために
学生は、模擬患者・標準化された患者との練習は、安全な学習環境を作り出し、自信、快適さ、安全の感情を呼び起こすので、有益である。
学生は、模擬/標準化された患者を使って、互いにグループ学習することができます。これは、比較、対照、組み合わせ、および視野を広げることにつながるからです。
模擬/標準化された患者は、学生の自己内省と気づきにつながる内省的な練習を作成するために、フィードバックを与える役割を得る必要があります。
