Clinical internship curriculum systems: a comparative analysis on the 4C/ID perspective.
Cheng, T., Han, Y., Yuan, W. et al.
BMC Med Educ 25, 1257 (2025). https://doi.org/10.1186/s12909-025-07810-7
研究背景と目的
医学教育の変革
- 生物医学モデルから生物心理社会モデルへの転換が進行中
- 臨床実習は教室学習から専門実践への重要な移行期
- 学生は多次元的知識の統合、臨床推論の発展、患者中心のコミュニケーション習得が必要
- 認知負荷理論：教育設計が課題の複雑さと学習者の認知能力を適切に調整することで最適な学習が実現
4C/IDモデルとは
オランダの学者Jeroen J. G. van Merriënboerが提案した、職場学習を構造化するエビデンスベースのフレームワーク
4つの相互関連する要素：
- 本物の学習課題 - 実際の臨床ワークフローに学習を組み込む
- 支援的情報 - 問題解決を支援する概念的知識と認知戦略
- 手続き的ガイダンス - 外的認知負荷を減らすための段階的な指示
- パートタスク練習 - 診断スキーマと手続き的流暢性を構築
研究方法
- 対象: 海外トップ10校（THE世界大学ランキング2024より選定）と中国の主要10校の医学部
- 分析手法: カリキュラム文書の内容分析、頻出語分析、ケーススタディ
- 分析枠組み: 4C/IDモデルの4つの要素
- 本物の学習課題
- 支援的情報
- 手続き的ガイダンス
- パートタスクの反復練習
主な発見
1. 本物の学習課題の実装
- 海外医学部: 「実践（practice）」を重視し、患者中心のケアを強調
- 中国医学部: 「能力（ability）」の育成を重視し、臨床・診断能力の体系的な開発を強調
- 両者とも臨床能力の育成を目指すが、アプローチが異なる
2. 支援的情報の提供
3. 手続き的ガイダンスの実装
- 海外医学部:
- 学生中心の評価システム
- 「フィードバック」が頻出語として13回出現
- 認知的徒弟制、足場かけ学習、省察的実践を重視
- 中国医学部:
- 「試験」が評価の中心（27回出現）
- 段階的・多面的な評価への移行（スキルテスト、Mini-CEX、医療記録作成など）
4. パートタスク反復練習
- 両システム共通: 反復練習の重要性を認識
- 海外医学部: より革新的なアプローチ（例：ジョンズ・ホプキンス大学のRapid Cycle Deliberate Practice）
- 中国医学部: 体系的なケースレビューサイクルと標準化されたスキルラボ
考察
中核的発見と理論的位置づけ
4C/IDモデルの文化横断的適用性
- 4C/IDモデルは臨床実習カリキュラム分析のための堅牢な文化横断的枠組みを提供
- 中国と海外の医学教育機関の両方で、4C/IDモデルの原則が文脈特異的な適応を通じて効果的に具現化
学習課題を本物の教育の基礎として位置づけ
- 文化的に異なるレンズを通して両システムに反映
- 地域密着型および国際的医療実践
- 多様な医療環境を通じて臨床経験の真正性を向上
北京大学：
- 包括的教育外来サービス
- 体系的なケース分析と教員フィードバックにより、知識とスキルを全体的な課題に統合
語彙分析の重要な発見：
- 海外医学部：「実践（practice）」を優先（体験的変動）
- 中国医学部：「能力（ability）」を強調（能力の体系化）
- これらは異なるが相補的なアプローチで、両方とも文脈学習理論と整合
段階的学習進行の重視
両者ともBrunerの「螺旋型カリキュラム」理論と整合：
- 知識を螺旋的に提示
- 学生が学習の異なる段階で概念を再訪し、それに基づいて構築
- 認知発達レベルに対応し、知識の深い理解を促進
Vygotskyの「最近接発達領域」概念とも一致：
- 学習は社会的構成過程
- 学生は教員や仲間との相互作用的足場かけを通じて段階的に知識を構築
認知負荷管理における4C/IDモデルの適用
海外医学部：
- 手続き情報と段階的カリキュラムで認知負荷を調整
- 段階的プログラムとTBLなどの方法が効果的な足場かけを提供
中国医学部：
- 認知負荷管理も優先するが、伝統的な講義ベースと教員主導の戦略に傾斜
- しかし、学期末試験から段階的評価への移行は、学習課題をより均等に分散する努力を示す
評価とフィードバックの違い
海外医学部：
- 学生中心のシステム
- 個人差と認知的徒弟制に焦点
中国医学部：
- 多様な試験形式を強調
- しかし、頻繁な実習評価の実施により、学生が学習課題に迅速に対処可能
- 蓄積された問題からの不安を軽減
パートタスク練習における共通認識
4C/IDモデルのパートタスク練習：
- スキル自動化を強化するための意図的な反復を強調
- 機械的な学習を避ける
行動主義学習理論との整合：
- 学習は反復練習と強化フィードバックを通じて強化・改善可能
重要な留意点：
- 反復練習は複雑で挑戦的な学習課題に焦点を当てるべき（単調な反復ではない）
- Harrisらの研究：長時間勤務と高得点や全体的な実習成績との相関なし
- 単純な反復課題は深いスキル習得や創造的思考に寄与しない
→ 医学教育者は臨床実習プログラム設計時に、反復練習のためにより挑戦的な学習課題を設計すべき
医学教育改革への実践的示唆
シミュレーション教育の統合
現状：
- 教育理論の医療訓練への統合がシミュレーション教育などの革新を促進
- 学習者が現実世界のシナリオで専門家のように問題を解決し、関連知識、スキル、態度を習得
課題：
- 海外医学部で広く採用されているが、発展途上国では資源制約により実装に重大な障壁
- 解決策：ハイブリッドシミュレーション
- 高忠実度マネキンと標準化患者を組み合わせ
- 費用対効果の高い方法で多様な臨床経験を提供
中国医学部のアプローチ：
- 臨床ローテーションとシミュレータートレーニングを統合
- 倫理的問題と財政負担を回避しつつ、シミュレーションと臨床実践のギャップを橋渡し
将来展望：
- AI搭載バーチャル患者と自然言語処理システムの統合
- 臨床真正性を向上させる前例のない機会
- 4C/IDの全体的課題統合の原則と整合
- 学習者の意思決定パターンにリアルタイムで適応する動的臨床シナリオを生成
評価パラダイムの転換
中国における必要な改革：
- 教育哲学が個人差と学習過程自体をますます強調
- 評価を診断的フィードバックと改善により重点を置く方向へ移行
- 学生の認知負荷をより適切に管理し、全体的な教育の質を向上
4C/IDモデルからの示唆：
- 適時手続き的ガイダンスなどの支援的情報戦略を積極的に組み込むべき
AIの活用可能性：
研究の限界
- 定性的分析の主観性
- 公開データへの依存
- 用語や実践の文化横断的解釈の難しさ
