Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99
Olle ten Cate, Huiju Carrie Chen, Reinier G. Hoff, Harm Peters, Harold Bok & Marieke van der Schaaf
Pages 983-1002 | Published online: 14 Jul 2015
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概要
このガイドは、コンピテンシーベースの職場カリキュラムの構築に関心のある教育者を支援するために書かれたものである。その目的は，委託可能な専門的活動（EPA：Entrustable Professional Activities）に関する文献の最新の概要を提供し，カリキュラムの構築，評価，教育技術への実践的な適用に関する提案を補足することにあります。
本ガイドでは、まずEPAに関連する概念や定義を紹介し、次にEPAの特定、精緻化、検証のための指針を示すとともに、EPAに関するよくある誤解を明らかにしています。また、EPA とコンピテンシーを組み合わせたマトリクス・マッピング手法についても説明されており、コンピテンシー・マイルストーンなどの既存の概念とも関連しています。特定のセクションでは、EPA を使用する際に避けては通れないものとして、委ねられた意思決定について説明しています。EPA を使用する場合、職場での評価は、完全な監督下での行動から若手学習者への監督の提供まで、指定されたレベルの許可された自律性に対する委ねられた意思決定に変換されます。最後のセクションでは、携帯端末や電子ポートフォリオなどのテクノロジーを利用して、研修生の進捗状況をフィードバックしたり、プログラムディレクターや臨床チームによる委ねられた意思決定をサポートしたりする方法を紹介します。
ポイント
委託可能な専門的活動（EPA）は、コンピテンシーベースの医学教育を実施する際に用いられる新しい概念です。
EPAとは、十分な能力を持つ学習者や専門家に任せることができる専門的な実践の単位である。
EPAは、複数のコンピテンシーの習熟を同時に要求し、個別のコンピテンシーよりも評価の対象として適しています。
EPA に基づく評価は、特定のレベルの監督の下で行動するよう、総括的な委託の決定につながる。
モバイル技術と電子ポートフォリオは、EPA関連のフィードバックと委託決定を支援するのに役立つだろう。
本ガイドの目的は、EPAを用いた職場でのカリキュラム開発のための実践的な枠組みを提供することで、ガイドの中心となるのは、職場のコンピテンシーと EPAs を 2 次元のマトリックスとして概念化することです。コンピテンシーが個人の資質を記述するものであるのに対し、EPA は職場で行われている、あるいは行わなければならない仕事を記述するものです。コンピテンシーを作業にマッピングし、「この研修生や専門家は、要求されている作業を遂行するために必要なコンピテンシーと態度を持っているか」という基本的な疑問を念頭に置くことが重要です。
EPAは通常、コンテンツの専門知識、コラボレーションのスキル、コミュニケーション、マネジメントなど、複数のドメインから複数のコンピテンシーを統合することを求めます。逆に言えば、それぞれの領域のコンピタンスは、様々な活動に関連しているということです。能力のドメインとEPAをマトリックスで組み合わせると，EPAの実施を委託される前にどの能力を達成しなければならないかが明らかになる。このマトリクスは，評価とフィードバック，個人の能力開発，および信頼性の決定の根拠となる仕様を提供する。職場のカリキュラム開発に対するこのアプローチは、4つの包括的な質問につながる。
１）やるべき仕事とは何か？
この質問は、EPAの特定につながります。EPAは、理論的には小さなもの（血圧の測定と報告）から大きなもの（病棟の管理）までありますが、常に専門的な性質を持っており、昼休みや机の掃除などの活動は含まれません。
２）研修生に仕事を任せられるようになるには、何を示さなければならないのですか？
各 EPA について、委託決定を可能にするために必要な能力を決定する必要があります。研修生にその業務を任せる前に、これらの能力がすべて必要なレベルに達していなければならない。
３）これらの要件を満たすために、研修生はどのように準備すべきか。
EPA が研修の主要な焦点である場合、委託決定の条件が研修活動の指針となるべきである。研修生は、各 EPA を構成する要素を十分に理解する必要がある。期待される経験、知識、技能、および態度を明示することは、研修生が委託の準備をする際 の指針として有用である。一部の準備は職場の外で行うことができますが、ほとんどは職場でのトレーニングが必要です。
４）研修生が委ねられる準備ができているかどうかをどのように評価するか。
一般的な評価尺度を利用するのではなく、以下の質問を検討する。
私はこの研修生を支援する必要がありますか？後で戻ってくるので、部屋や病室を離れてもいいですか？明日見る電子カルテの情報は、適切で十分なものであると信頼できるだろうか？
評価は監督の文脈の中で行われます。評価は、指定されたレベルの監督のための委託決定に変換されたときに意味を持ちます。
基本概念と定義
・ワークプレイスとワークプレイスカリキュラム
私たちは、職場でのカリキュラムを、専門家として活動するために必要な能力の獲得を促進する、実社会での組織的な一連の経験と定義しています。職場のカリキュラムを特徴づけるものとして、
(i)説明責任の低いものから高いものへの参加の軌跡
(ii)発見だけでは学べない知識へのアクセス
(iii)経験豊富な他者や専門家からの直接的な指導
(iv)物理的・社会的環境がもたらす間接的な指導、などが挙げられる（Billett 2001）。
このような背景から、EPAを用いたカリキュラムの構築が行われています。
・コンピテンシーベース教育
コンピテンシーベースの教育は、成果として職場で実行できる具体的な能力があることが定義されている。
コンピテンシーベースの教育の主な要素は、明確に定義された成果と時間の独立性である。コンピテンシーに基づく教育の基本は、研修生が保有していることが実証されたコンピテンシーについてのみ認定されること、言い換えれば、限定的な監督または監督なしの実習を可能にする閾値に合格した場合にのみ認定されることです。EPA を用いたコンピテンシーベースのトレーニングは、基本的に習得学習型の教育アプローチである。習得型学習は、そこに至るまでに必要な時間に関係なく、研修生がすべての要件を満たした場合にのみ、認証につながります。
・委託可能な専門的活動（EPA）
EPAは、研修生が十分な能力を身につけた後に、監督者が研修生に監督なしで任せる個別の作業や責任と考えるのが最も適切である。EPA は専門的実践の単位であり、コンピテンシーは人の能力を表す。EPAは、所定の時間内に実行可能であり、観察可能であり、測定可能であり、有資格者に限定されており、焦点をあてた委託決定に適しています。評価の焦点としてのEPAは、特定のスキルと、専門的な活動に関する研修生の信頼性についてのより暗黙的だが重要な印象の両方を含む、より統合的で全体的な研修生の評価につながる。
仕事の単位と人の能力は、グリッドの2つの次元として捉えることができます。EPAsをコンピテンシーにマッピングすることは、ある重要な活動をその人に任せ、監督なしで完了させるためには、その人はどのような能力を持っていなければならないか？という質問につながる
このマトリックスの意義は、研修生と指導者の両方に評価の指針を与えることにあります。研修生は、特定のEPAを完了するために信頼を得るための期待値を知り、監督者は、委ねる判断をする前に何を評価すべきかを知ることができます。それぞれの点について、委託の決定と研修生へのフィードバックを行うための最も適切なデータ源を決定する必要がある。
教育プログラムのマトリックスマッピングには，期待される専門的活動を慎重に分析する必要がある。理想的には，EPA の包括的なリストが専門職の中核を構成し，専門職が実施することが期待されるすべての活動で表現されることである。
次のステップとして、これらの活動を既存のコンピテンシーの枠組みに照らし合わせてマッピングします。EPA を実行するために必要なコンピテンシーを特定し、研修生の評価の指針とし、委託の決定を可能にする必要がある。
簡単な例を挙げれば、EPA が「病歴の聴取」である場合、医学的知識とコミュニケーションスキルの両方が、不可分の組み合わせで存在しなければならないコンピテンシーであることは明らかです。研修生が、監督や収集した病歴情報の確認なしにこのEPAを実行することを任せる前に、両方を評価する必要があります。
・責任を負うことを学ぶ
医学教育者にとっての大きな課題は、研修生に患者のケアに対する責任を負わせることである。患者の安全性を求める圧力により、いくつかの国では監督が厳しくなり、研修生の責任感が低下しています。EPAに基づくコンピテンシーカリキュラムは、安全かつ正当な方法で、責任と自律性を徐々に高めていくことを目的としています
・監督のレベル
EPAに基づく評価は、指定されたレベルの監督の下で重要な活動を行うことを任されるものである。5段階の監督レベルで指定される。
(1)行動することを許可されていない
(2)部屋にいる直接的で積極的な監督の下で行動することを許可されている
(3)部屋にいないが必要に応じてすぐに利用できる間接的な監督の下で行動することを許可されている
(4)直接利用できない遠方の監督の下で行動することを許可されている（"unsupervised"）、
(5)後輩の研修生に監督を提供することを許可されている。
・コンピテンシーベースの開発を組織化しサポートするポートフォリオ
医療従事者の教育においては、通常、研修生が所有する証拠や情報の個人的な保管場所として発展し、進捗状況を記録したり、省察を促したりしています。職場での学習がより個人化され、その評価が複数の情報源に依存するようになると、ポートフォリオは徐々に、研修生がどこに位置しているかを記録する場所になっていく。医療現場で研修生と一緒に仕事をする人は、研修生がどのEPAを監督なしの実践（レベル4）のレベルで習得しているかを知っておく必要がある。
・専門的な仕事を EPAs に変換する
EPA は、職場でのコンピテンシーやマイルストーンを確立するためのツールとして有用であるが、それ自体は教育的概念ではなく、専門的な仕事を構造的に記述したものに過ぎない。EPAを定義する目的の一つは、職場の活動に基づいて評価を行うことです。したがって、EPAを用いたカリキュラム構築は、専門家が実際に何をしているのかを明確に説明することから始まります。それは、教育目的を念頭に置いた職務分析である。職務分析では、頻度（ごくまれ～1日に何度もある）、重要性（あまりない～非常にある）、習得の難易度（簡単～難しい）で分類されることもある業務の概要が示されます。
重要なステップは、EPAを特定すること、詳しく説明すること、検証することです。
・EPAの特定
専門的な実践の適切な単位としてEPAを特定することは、通常、専門家の間で繰り返し行われるプロセスです。一つの方法は、同じような背景を持つ少人数の専門家グループに、ヘルスケアのサブスペシャリティ病棟などの典型的な場所で、月曜日の朝から日曜日の夕方までの一週間の専門職の仕事を分析してもらい、EPAとなりうる仕事の単位を特定してもらうことです。
・EPAの数と幅
活動は小さくても大きくてもよい。EPAの「正しい」幅、ひいてはEPAの数については、簡単な答えはない。
EPAの幅は、トレーニングプログラムの終了要件や、次の段階のトレーニングへの参加要件に関連していることがある。
もう一つの重要な検討事項は、専門的なコミュニティに参加するための重要なステップを意味するため、何百もの小さなEPAを区別することは意味がなく、それによってその意義が失われてしまいます。最近、Warmら（2014）は、このような小さな単位を「観察可能な実践活動」と名づけ、より大きなEPAに集積することを提案している。
EPA の幅や大きさは、その数に直結しており、小さければ小さいほど、専門的な実践をカバーするためには多くの EPA が必要となる。教育プログラムにおいて、EPA の委託決定は、一般的に支持されている漸進的な独立性や自律性の必要性に合わせて、研修生の信頼と責任の増加を構成する重要な瞬間であることを意味している。EPAsに基づいた職場のカリキュラムは、研修の重要な場面で総括的な委託決定を行い、患者ケアで行動する許可を認めることにつながる、個々の研修生のためのルートを示すべきである。EPA が表す専門的な実践の単位は、監督なしの実践を委ねることが重要なステップとなるような、十分に大きなものでなければならない。
このアプローチにより、研修生がEPAの総括的な委託決定を受ける瞬間は、年間10回をあまり超えないようにすることが一般的に推奨されています。教育プログラムのためのEPAを記述した急速に増加している文献は、以下の数のEPAを示しており（表1）、ほとんどがこの勧告に沿ったものである。
・よくある勘違い
「生涯学習の個人的な習慣を実践すること」、「専門家としての行動を示すこと」、「システム障害を特定し、安全と改善の文化に貢献すること、不必要なケアを最小限にすること」、「患者との出会いの中で聞きなれない言葉を最小限にすること、医療の質を向上させること」などがその例である。これらの能力が必須であることに異論はありません。しかし、研修生がこれらを間接的な監督だけで、あるいは監督なしで任される瞬間を想像することは困難です。
悲しい患者には様々な病気があり、病状のために悲しい思いをしている場合もあるため、悲しい患者の管理を単独のEPAとして捉えることは容易ではありません。
教育目的と思われる EPA のタイトルと仕様
活動をより詳細に記述するだけとするのが望ましい。EPA は単なる作業の単位である。したがって、人およびその能力への言及は避けるべきである。
熟練度を示す形容詞を含む EPA
EPA は仕事の特徴であり、人の特徴ではない。その仕事がどれだけうまくできなければならないかという形容詞は必要ない。"skilfully "は、"precious"、"affetately"、"safety "と同様に、どのEPAにも当てはまるだろう。これらはすべて、仕事がどれだけうまく行われるかを意味しており、仕事自体は中立であるべきです。
広すぎるEPA
EPA を使用する根拠は、より小さな診療単位であれば、実現可能な評価と集中的な委託決定 （およびパート認証）が可能になるからである。EPAの目的は、個別の委託決定と徐々に増加する責任を可能にする実践の単位の区別です。
個別のタスクではあるが、委託決定には適さないEPA
EPAは、EPAの定義の構成要素をどの程度満たしているかによって異なる場合がある。腹腔鏡下胆嚢摘出術の実施は、直接の監督があってもリスクが高い。リスクが低く、全く不可逆的ではなく、安全な医療には基本的に影響しないEPAはEPAとは呼べないだろう。
・プロフェッショナルの活動はすべてEPAなのか？
専門的な活動とは、非専門家が通常は訓練を受けず、装備もなく、許可もされていない活動のことです。
・すべての EPA を合わせて一つの職業をカバーできるか？
ある専門職の中核となる EPA は、すべての専門職の実践者に期待される基準を構成するはずである。もし専門家が何をするかによって定義されるのであれば、EPAはこれをカバーすることができるはずです。もし専門家がその態度や習慣によって定義されるならば、EPAは医師を包括的に記述するのに不十分であるかもしれません。
EPA の精緻化
教育目的のためには、単純な仕事や肩書きだけでEPAを特定するのは十分ではありません。というのも、タスクの形式は複数の解釈が可能なものが多いからです。委託決定（「研修生は間接的な監督のみでこれを行うことができる」）を可能にするためには、仕様が必要である。マトリックス方式でEPAを使用する場合、研修生が無監督または間接的な監督のみで行動することを任せる前に、どのような能力またはサブコンピテンシーが備わっているべきかを明示する必要がある。また、研修生が任せられるかどうかの判断をするためには、評価の計画が必要である。
EPAの検証
EPA は、可能な限り関連性があり、それを扱う人々に支持されるべきである。検証では、主に内容の検証（EPA は本当に業務の一部なのか、EPA の定義に準拠しているのか、目的に合っているのか）に焦点を当てている。EPA の検証は、EPA を本プログラムの卒業生に対する共通の要求事項にできるだけ一致させることを 目的としており、委託された EPA を十分な根拠に基づいて承認することにつながるはずである。一連の EPA の内容検証は、専門職のすべての中核的活動を網羅することも目的としている。
専門家会議
専門家へのアンケート調査とインタビュー
ノミナルグループ法
EPAを用いた個別の職場カリキュラムの構築と維持
カリキュラムの中には、標準化され、すべての学生に対して均一であることが望ましいものもあるが、職場のカリキュラムは標準化されているとは言い難く、それゆえに学生ごとに異なるものとなる。コンピテンシーベースのカリキュラムモデルでは、職場や実践での経験に基づいて、カリキュラムを個別に調整する必要があります。検証された一連の EPA を用いて職場のカリキュラムを構築することは、Merrill（2007）が述べたタスクベースの教育戦略と見なすことができ、彼の研究に基づく 5 つの「教育の第一原理」に従うことができる。
(1) Task-centreed（課題中心）：現実の課題の中で概念や原理を習得することで学習が促進される。
(2) Activation（活性化）：学習者が関連する予備知識を活性化することで、学習が促進される。
(3）Demonstration - 学習すべきスキルのデモンストレーションを観察することで、学習が促進される。
(4) Application（応用）：習得した知識やスキルを応用することで、学習が促進される。
(5）Integration（統合）：学習者が新しいスキルを日常生活に統合することで、学習が促進される。
EPAに焦点を当てたカリキュラムは、まさにこの戦略に沿ったものです。
職場カリキュラムの一般的な枠組み
職場カリキュラムの構築は、必要に応じて個々の研修生に合わせた形で、研修中の委ねられた判断の予想時間をマッピングすることから始まります。
医療分野の研修生の場合は、完全な監督と監督なしの練習との間のより微妙な移行が、医療の現場に適しています。EPAを適用する際に最も使用される5段階の監督レベルを示す
タスクベースの指導戦略
教育目的のために専門的な状況を変更することはできないが、活動の選択と順序によって研修生の経験に影響を与えることができる。複雑なEPAでは、職場に入る少し前に、シミュレーション環境での先行練習や、自力での学習努力、職場では、定期的なコーチング、ロールモデリング、具体的なEPAの指導、頻繁で具体的なフィードバックを伴う練習の機会が学習を助長する。
最も重要な戦略は、コーチングとフィードバックを提供するための臨床教師との定期的かつ継続的な接触である。実際、委託決定に必要な信頼関係の構築には時間が必要である
EPAとコンピテンシーをマイルストーンと監督レベルに結びつける
マイルストーンとは、発達の軌跡を示す尺度での行動記述であり、米国のレジデントプログラムでは義務化されている。コンピテンシー領域の隣にあるマイルストーンは、グレーの濃淡を示しており、コンピテンシーとプロフィシェンシーに向けた研修生の行動開発を説明している。矢印は、研修生が複数の行動記述に合致しなければ、このEPAを直接監督下、間接監督下、または監督のみで実施することができないことを示している。
コア EPA は、プログラムに参加するすべての研修生が特定のレベルで習得すべきものであり、コンピテ ンシーベースの医学教育の基本理念に沿って、これらのうちの一つでも要求されたレベルで 習得できなければ、プログラムを卒業・修了できないようにすべきである。非中核的なEPAも存在する可能性がある。レジデント研修では、非中核的な EPA は、重点的な関心分野に関連する場合がある。Chenらは、学部の医学教育において、コアや専門分野に特化したEPAの次に、選択的なEPAを提案しています。
EPAの委託判断を用いた研修生の評価
EPAに基づいたコンピテンシーカリキュラムを統合する最後のステップは、研修生に専門的な仕事を任せる決定がしっかりとした根拠に基づいて行われ、研修生の学習活動を導くランドマークとなり、フィードバックやモニタリングの焦点となるようにすることです。
EPAでは、必要とされる監督に関する記述に焦点を移します。こうすることで、教育目標が医療や患者安全の目標に結びつく.
コンピテンシーの評価は難しいことがわかっており、専門家が活動や必要な監督に集中することができれば、信頼性と妥当性が高まると考えられる
アドホックで総括的な委託の決定
従来の評価は、研修生が観察されたときにどのように行動したかを反映したものであるが、委託決定は将来を見据え、監督がいないときに研修生がうまくやることを予想してリスクを計算したものである。これは、評価とリスクの推定を組み合わせたものである。
委託決定には、(i)日常的に行われ、通常は個々の監督者によって行われ、訓練生の行動を即座に許可する場当たり的な委託決定と、(ii)より体系的な観察に基づいて行われ、指定されたレベルの監督下で行動することを永続的に許可する総括的な委託決定があり、これは運転免許証がその時点から監督なしで運転することを正式に許可することに匹敵する
その場しのぎの委託は、長期的な影響を伴わず、文脈やタスクの性質に拘束され、信頼性を追求することは有益ではありません。 これは複雑な委託決定のように聞こえますが、職場の現実を反映しており、実際には迅速な反映で、総括的な判断のためのトレーニーの準備態勢の整備と評価を促すことになるかもしれません。
逆に、総括的な委任の決定は、文書化されなければならない一般的な声明であり、将来の行動に対するより高いレベルの責任を与え、第三者が認識できるものでなければならない。EPAに基づくカリキュラムではどちらも重要です。総括的な判断は、複数のアドホックな判断に加え、他のチャネル（マルチソースフィードバック、知識評価、スキル評価）で収集した情報で補うことができる。
上司が重要な仕事を任せることができる研修生の特徴
アドホックな委譲判断の文献では、研修生の特徴、上司の特徴、タスクの性質、状況の影響に加え、研修生と上司の関係（Hauer et al.2014）、患者や家族の好み（Tiyagura et al.2014）が補足されている。
（文献から特定された委ねるために最も重要な研修生の特徴10項目）
コンピテンスと臨床推論
良心性と信頼性
真実性・正直
自分の限界を見極め、本当に必要なら助けを求める気持ち
患者に対する共感性、開放性、受容性
同僚や異職種間のコミュニケーションやコラボレーションのスキル
自信を持つこと、安心して行動すること
継続的な自己評価、反省、開発の習慣
責任感
自分や他人のミスに適切に対処する
委託の決定に至るまで
その場しのぎの判断は、慎重に検討する時間がないため、「直感」や「限られた情報」に基づいて行われることが多い。しかし、このような決定が必ずしも不正確であるとは限りません。私たちは、研修生を信頼できるかどうかを「感じる」ことがあります。その場しのぎの判断をするには、過去の経歴に基づく推定的な信頼と、短時間の観察による初期の信頼があれば十分な場合がある。しかし、特定の時点以降、監視なしで行動することを許可するような総括的な委託の決定は、研修生のこれらの資質をより体系的に調査し、評価することに基づいて行われるべきである。これまでに多くの職場での評価方法が紹介されています
・筆記式または電子式の知識テスト
・シミュレーションテスト
・ケース・ベースド・ディスカッション
・短い実践の観察
・長時間の観察
・成果物の評価
EPAの評価は、（1）観察のみ、（2）直接監督下での行動、（3）間接監督下での行動、（4）遠隔監督下での行動、（5）後輩の監督ができるようになるのではないかと思いますが、場合によっては、「いいえ」、「ためらい」、「はい」などの修飾語を付けて、説明的なコメントを付けてください。特定の EPA については、看護師や他の医師以外の同僚が報告を行うことも可能である。これらの観察は、形成的評価とみなすことができる。多くの形成的報告の合計は、総括的な委託の決定に役立つかもしれない。
総括的委託決定の文脈・期限・再確認
レベル 4 の EPA に対する総括的な委託決定は、その専門的実践の特定の単位に対する認定ま たは実践のライセンスとみなすべきである。したがって、委託された EPA のポートフォリオは、医師の資格を定義することができる。この推論には2つの限界があることに注意が必要である。
1 つは、能力の文脈依存性である。医学的能力は、適用可能性がさまざまな環境や条件に及ぶべきであるという意味で、主に一般的または規範的なものであるが、ある程度の能力は文脈に依存する
もう一つの限界は、多くの技能は実践されないと低下することであり、これは応用されない 知識の低下と同様である
フィードバックと委ねられた意思決定を支援する技術
多忙な臨床環境では、研修生の進捗状況に関する情報を最適化するために、研修生と監督者の両方が電子的手段でサポートされることがある。研修生の場合、このフィードバック情報は、次の行動と次の行動（知識と技術のリハーサル、次の経験の積極的な選択）を知らせ、EPAに関する次の委譲決定の準備を進めるのに役立つはずである。監督者にとっては、研修生に関する多数の潜在的な情報を収集・集約し、総括的な委託決定を支援し、職場の監督者に情報を提供しなければならない。これは、電子的な手段でサポートされるべき野心的な事業です。
電子的手段で情報を収集する場合は、研修生の個人的な電子ポートフォリオに保存する必要がある。このポートフォリオは、研修生の進捗状況を集約した最新の情報を提供するとともに、総括的な委託決定をサポートするための特定の情報をプログラムディレクターに提供する役割を果たすべきである。
eポートフォリオの機能は、（1）観察者、学習者、教育管理者がモバイル機器やコンピュータを介して、正式な進捗結果（テスト、ローテーションのスケジュール、割り当てられたメンター）を簡単に入力できること、（2）学習者、プログラムディレクター、メンター、および認定されたEPAに関する情報を必要とする病院スタッフなどの外部関係者の異なるグループのために、調整された出力を明確に視覚化できること、（3）適切なアクセス許可条件、（4）様々な文書のアップロード機能を提供する必要があります。
本ガイドには限界があります。委託の意思決定に関する概念的、理論的な理解も、さらなる研究によって明らかにされるべきです。もう一つの必要な進歩は、教員の育成と、研修生を監督する努力を評価することです。EPA に基づくカリキュラムでは適切な監督が重要であるため、指導、訓練、監督、フィー ドバックの提供、および委託の意思決定に貢献する努力が評価されるべきである。
