Tips for teaching procedural skills
Annette Burgess, Christie van Diggele, Chris Roberts & Craig Mellis
BMC Medical Education volume 20, Article number: 458 (2020)
抄録
臨床現場で必要とされる手技の指導は、継続的な課題となっている。医療従事者は、幅広い臨床技術を実践できる能力を有していなければならず、また、これらの臨床技術を仲間や後輩、学生に教えることも定期的に求められている。フレームワークの使用、観察、フィードバックの提供、反復練習の機会を通じた手技の指導は、学習者のスキルの習得と定着を支援する。この論文では、指導に焦点を当て、スキルがどのように学習されるのか、スキルのパフォーマンスを向上させる方法、コンピテンシーの判断、効果的なフィードバックの提供などを探っている。
・スキルはどのようにして学習されるのか?
20世紀後半、研究者たちはその後、手技を教え学習するための運動学習モデルを提案してきた 。技能は、単純なタスクでも複雑なタスクでも、段階的なアプローチで教えることで最もよく学習できるということである。しかし、医療現場で求められるスキルの大半は、教えること、学ぶこと、保持することが困難である。
技能の指導方法は、フレームワーク、観察、フィードバックを活用した手順的な技能の指導と反復練習の機会を設けることで、学習者の技能の習得と定着を助けることができる。病歴を取る、身体検査を行う、データを合成して提示するなどの臨床スキルは、複数の認知スキルと心理運動スキルを必要とする。難しいのは、一度専門家として定期的に行っているスキルが、無意識のうちに実行されてしまうことである。その結果、それを構造的なステップに分解して、そのプロセスを明確に他者に伝えることは容易ではない。
スキルは学習されたものであり、元からあるものではない。
スキルは、明示的なステップに分解することができます。
スキルの上達に練習が必要
スキルには決められた目標がある
技術の習得には、単に手技を行うだけでは意味がありません。手順の知識（なぜそれが行われるのか、どのように行われるのか、どのようなリスクがあるのかなど）やコミュニケーションスキルなど、他にも考慮すべき点があります。技術を習得するには、知識、コミュニケーション、パフォーマンスの3つの要素が必要となります
・臨床スキルを教えるためのコツ
基本的なことを含める：例えば、手洗いなど。
デモンストレーション：学習者がわかるように明確なデモンストレーションを提供する。
理論と実践を統合する：学習者は、臨床推論を促進する行動の背後にあるエビデンスを見ることができます。
スキル/手順をステップに落とし込む：学習者がすでに知っていることを見つけ出し、そこから進めていきます。
協調的な問題解決の使用：学習者が解決に向けて一緒に働くことを可能にします。
フィードバックを提供する：適切な環境で、明確かつ建設的なフィードバックを提供する。
スキル教育へのペイトンの4つのステップアプローチ
1. Demonstration。講師は通常のスピードで、追加のコメントなしで技を披露する。
2. Deconstruction。各ステップを説明しながら、簡単なステップに分解して実演します。
3. Formulation。インストラクターは、学習者がステップを説明しながらスキルを実演します。
4. Performance。学習者は各ステップを説明しながらスキルを実演します。
即時フィードバックの提供
即時フィードバックとエラー修正は、スキルが間違って実行され、練習され、長期記憶に保存され、リコールされ、間違って実行されるリスクを回避します。学習者のパフォーマンスに対する建設的なフィードバックを提供することは、スキル習得に不可欠な要素である。
Pendletonのフィードバックモデルは、学習者がまず自分のパフォーマンスを振り返ることができるようにするのに有効です。
コンピテンシーの開発
学習者は、スキルを習得する前に、一連のステージを経る。習得には4つのレベルがある。
1）できないことをしらない
2）できないことを知る
3）できることを知る
4）できることが当然。
能力が獲得したどうか確認するための方法
・結果の設定と把握
・期待値を設定して知る
・スキルのパフォーマンスを複数回観察
・よくあるエラーを探す
ミラーのピラミッドは、学習者がスキルを実行する際のコンピテンシーを 判断するのに有用な階層構造を提供している。
・スキルの維持とパフォーマンスの向上
Nichollsら(2016)は、スキルの練習は、複数の、間隔をおいた、短時間の、可変的なタスクに依存しており、スキルの習得と学習者による長期的な保持を促進する練習の機会があることを示唆している。高いスキルレベルに到達した人は、自分がうまくできていない分野に焦点を当て、その能力を練習する傾向があります。これは意図的な練習として知られているもので、エリートスポーツ選手や音楽家だけでなく、臨床技能訓練にも大いに関係している。
意図的な練習の重要な要素
・優れた決められた課題
・実践と向上の機会
・リピートと省察の機会
・観察者からの定期的なフィードバック
スキル教育におけるシミュレーションの活用
シミュレーションに基づいたヘルスケア教育の利用は、より良い患者ケアと患者の安全性の向上に関連していることに注意することが重要である。シミュレーションは患者への危害のリスクなしに練習する機会を提供し、トレーニングと評価の両方のツールとして広く利用されている。スキル訓練を成人学習者のニーズに合わせるための最も効果的なアプローチは、反復練習、学習の習得、意図的な練習を含む質の高いシミュレーションであり、ビデオなどの視覚的な教材によって補完されていることが示された。Sawyerらは、準備、技能習得、技能の維持を組み合わせた技能教育のための6段階のアプローチを開発した：「Learn, See, Practice, Prove, Do, Maintain（学ぶ、見る、練習する、証明する、行う、維持する）」。こ
1. 学ぶ：知識の習得
2. 見る：手順の観察
3. 練習：シミュレーションを用いた意図的な実践
4. 証明：コンピテンシーが評価される
5. 実践：学習者が独立して手順を実行することを委託されるまで、直接の監督の下で患者に手順を実行します。
6. 維持：臨床実習を継続し、シミュレーションをベースにした実習を補完する。
・ 他の人に教えるときには、スキルをより小さなステップに分解する必要があり、フレームワークの使用、例えばPeytonの4つのステップは有用なアプローチを提供します。
・Pendletonのモデルを使った建設的なフィードバックの提供は、スキルを教えるプロセスの不可欠な部分である。
・いったんスキルが習得されると、それらは意図的な練習を通して維持されなければならない。
