Medical education state reform in Tajikistan: Between tradition and modernity
Sergey P. Zavadskiy & Alevtina M. Yefimova
Published online: 01 Jun 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1767284
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2020.1767284?af=R
独立後の経済的・社会的な変化を経て、タジキスタンの医療システムは、中央で計画された病院や専門家中心のモデルから、プライマリーケアを中心とした医療提供システムへと移行しています。2010年以降、タジキスタン共和国政府は国民の健康を向上させることを目的とした国家保健戦略を実施しています。医学教育の大幅な改革は、タジキスタンの人々に質の高い医療サービスを提供することができるタジキスタン医学の新しい風景を変え、定義するための主要な前提条件です。現在進行中の医学教育国家改革には、世界医学教育連盟の勧告に準拠した学部、大学院教育、および継続的な専門能力開発プログラムの再構築が含まれています。本稿では、ペルシャ・タジク医学の歴史と遺産を簡単に概観し、近代に至るまでの数世紀にわたるその進化を辿ることができる。著者は、タジク医学教育システムの現状と、国家保健戦略の一環として実施された医学教育改革の複雑さと論争、マイルストーン、主要な成果について述べている。
ポイント
タジキスタンの医学高等教育は、ソビエト時代に設計され、開始された伝統的なモデルと、ヨーロッパの教育モデルに従った近代的なモデルの2つの並行した教育システムを現在も運営しています。
現在進行中の国家改革の主な目標は、タジキスタンの医学教育を、エビデンスに基づいた教育、コンピテンシーに基づいた教育、学生中心の教育など、現代の世界的な教育の原則と調和させることです。
開発パートナーからの国際的な支援は、タジキスタンの学部・大学院医学教育の国家改革において、今なお重要な要素となっています。
この国の医学教育の更なる持続可能な発展と医学教育プロジェクト改革のスケールアップは、国際的な資金援助から国の資金援助への漸進的な移行に向けたコミットメントを前提としています。
・タジキスタンとは
タジキスタンは中央アジアに位置する面積143 100 km2の山岳国。首都であり最大の都市はドゥシャンベである。国土の50％以上が海抜3,000メートル以上に位置しています。タジキスタンの人口の大半は南西部と北部の農村部に住んでいます。タジキスタンの人口は934万人と推定され、タジキスタン民族（84.3％）に属し、タジキ・ペルシャ語（ペルシャ・ペルシャ語の方言）、ウズベク族（13.8％）などを話す
タジキスタンの医学の歴史
古代
Abū-'Alī al-Husayn ibn-'Abdallāh Ibn-SīnāまたはAvicennaは、著名なイスラム哲学者であり医師であり、Muhammad ibn Zakariya al-Razi は、世界の医学と健康科学の発展に最も重要なタジキスタン・ペルシャの貢献をしました。アリストテレスの哲学に触発されたAvicennaは、最も有名な写本『治癒の書』と『医学のカノン』を制作しました。Muhammad ibn Zakariya al-Razi は、観察と発見に基づく実験医学の初期の提唱者であった。Raziは、1つの伝染性疾患を別のものと区別するためのユーモア理論の信奉者として知られていた。現在タジキスタンの一部となっている土地に住んでいた古代の人々は、アヴェスタという名のゾロアスター教の宗教的なテキストのコレクションを使用して、その時代の衛生の原則、患者に対する医師の態度、レメディ、薬用植物、治療法についてより多くのことを学んでいました。
ソビエト時代（1920-1991）
タジキスタンの医療制度が正式に確立され、さらに発展していったのは、1929年にタジキスタンがソビエト連邦の一部として構成共和国となった後のことです。タジキスタン全土にセマシュコ中央集権型医療システムが導入されたことで、タジキスタンでは効率的で一般的に利用しやすい医療が提供され、当時蔓延していた伝染病にも対応できるようになりました。
セマシュコ制度は、医療提供のための統一された制度ガイドライン、中央集権的で統合された階層構造、国家予算による資金調達、全国民への適格な無料医療に基づいており、当時の世界で最も先進的な医療制度であった。
ソ連共和国間の不平等な資金配分は、ソビエト連邦の完全な補助金地域であるタジキスタンに悪影響を与えた。医療セクターへの深刻な資金不足と、汚職による医師や看護師の給与パッケージの不足は、タジキスタンの医療システムにおける資格を持った医療専門家の不足につながっています。
現代のタジキスタンの医療制度（1991年～現在）
1992年から1997年にかけて内戦が勃発したことで、タジキスタン経済の基盤が崩れ、結果的に医療制度も崩壊しました(MIP 2014)。
タジキスタンは1997年以降、政治的安定と相対的な経済成長を享受していますが、中央アジア地域の中では後発国であることに変わりはありません。タジキスタン共和国は伝染病が流行しやすい地域に位置しています。
独立後の経済的・社会的な変化から、タジキスタンは自由市場経済を発展させ、中央集権的に計画された病院や専門家を中心としたヘルスケアシステムから民間のヘルスケアサービスへと移行しました。タジキスタンの医療制度で実施されたもう一つの変化は、家庭医療の概念に基づいたプライマリーヘルスケアシステムの強化へのシフトである。
タジキスタンでは今でも公的医療制度が優勢です。
国際的な支援は、タジキスタンの医療制度と医学教育の国家改革において重要な役割を果たしてきました。彼らの影響力は財政的にも技術的にもタジキスタンの医学教育の改革に欠かせないものとなっています。
タジキスタンの医学教育
歴史的にタジキスタンの医学教育は、「中央集権的な入学システム、統一されたカリキュラム、学習内容を提供するための教育学的アプローチ」に限定されていました。教育プログラムでは、職業病や感染症の予防とリハビリテーションに特に重点が置かれていました。さらに、医師と患者とのコミュニケーションを別の学問分野として扱うことはカリキュラムには含まれていなかった。教員は、エビデンスに基づいた医療よりも、経験に基づいた講義や臨床実習が主流であった。
The Concept of Reform of Medical and Pharmaceutical Educationは、それまでの医学教育の支配的なモデルの見直しを意味しています。改革の主な目標は、世界医学教育連盟の勧告に沿ってタジキスタンの医学教育システムを再構築し、より実践志向になり、臨床スキルの開発を促進することでした。単位の蓄積と転送に関するヨーロッパのシステムの導入、医学教育の州基準の改善、質の評価システムと専門能力のレベルの変更、医学教育機関の認定の導入が含まれていました。2012年に署名・批准されたリスボン承認条約の下、タジキスタン当局は国家の高等教育の基準をボローニャプロセスに沿ったものにすることに取り組んできました。
タジキスタンの医学高等教育は今でも2つの並行した教育システムを運営しています。ソビエト時代にデザインされ、開始された専門家学位（darajai mutakhassis）プログラムに基づく伝統的なモデルと、ヨーロッパの教育モデルに沿った近代的なモデル、すなわち学士号（darajai bakalavr）と修士号（darajai magistr）プログラムです。
一般診療、小児科、公衆衛生学の学士号は、5年間のフルタイムプログラムを修了した卒業生に授与されます。薬学と歯学を専門とする者には、4年で学士号が授与されます。専門医学位は、一般診療、小児科、公衆衛生の6年間のフルタイムプログラムを修了した卒業生に授与されます。薬学と歯学の専門家学位を追求する学生は、5年間勉強しなければなりません。修士号を取得するには、通常、さらに2～3年かかります。卒業後は、卒業後11ヶ月間のインターンシッププログラムを受けます。その後、医療レジデンシープログラムの一環として、2年間の大学院プログラムを続けることができます。
入学
改革以前、タジキスタンの医療系高等教育機関は、入学試験を内部で設計し、管理し、採点していました。過去の高等教育の入学システムの透明性の欠如のために、タジキスタン政府は大学入学制度の抜本的な改革を開始することを決定しました。2008年に国家試験センター(NTC)が、信頼性の高い有効な出願者評価を設計、実施、管理するための国家機関として設立されました。
すべての医学系大学の志願者は、一般教育科目（タジキスタン語、タジキスタンの歴史、国家と法律の基礎、数学）と主要科目（化学、生物、物理）からなる統一試験を受験しなければならない。合格者は大学への入学が認められ、国が主催する高等教育のプログラムを受けることができます。合格点に達しなかった志願者は、大学の学位を取得するために授業料を支払わなければならない。
基礎医学教育
タジキスタンには25の医療専門学校・カレッジ（NTC2020）があり、将来の長老、看護師、医療技術者のための基礎医学教育を提供しています。医師助手教育はタジキスタンの農村部では今でも重要な役割を果たしています。
現在進行中の医学教育改革の文脈では、医師助手教育と看護教育は2年制の職業訓練の一部であったが、4年制の学部教育プログラムにアップグレードされている。
学部と専門医教育
タジキスタンには3つの主要な高等教育機関があり、学部の医学プログラムを提供しています。アビセンナ・タジク州立医科大学(ATSMU)、タジク国立大学医学部(TNU)、ハトロン州立医科大学(KSMU)です。
カリキュラム概要
この国には2つの医学教育システムが共存しているため、ATMSUの学生には一般医学の専門家プログラムと学士号プログラムの両方が用意されています。専門医プログラムはタジキスタン語とロシア語で行われ、学士プログラムは英語で行われ、インドからの留学生に人気があります。
専門医課程と学士課程の両方のアップグレードされた学部カリキュラムは、7つのモジュールで構成されている。1) 人文学 2) 生命科学・経済学 3) 一般的な専門分野 4) 専門分野 5) 医療行為 6) 軍事医学の実践 7）任意の分野
教授法とファカルティ・ディベロップメント
タジキスタンの教育モデルは伝統的に教師中心と考えられてきたが、最近では学生中心モデルの要素が導入されている。一般的な教授法と学習法は、講義、セミナー、実験室授業などの伝統的なアプローチと、実践的な臨床コースを提供し、実験室実験を実施するためにコンピュータとシミュレーション技術を使用した現代的なアプローチの両方を組み合わせたものである。現在、臨床6年目の実習先として医学生を受け入れている医療施設は、17の地区・町の58の医療施設に132の臨床実習先があります。
学生、研修医、臨床研修医、卒業生が、すべての主要な臨床科目の実践的なスキルとコミュニケーションスキルを訓練し、開発するのを支援している。また、産婦人科、麻酔科、蘇生法のコアトレーニングと追加トレーニングも提供しています。
医学生に、臨床実習、専門的なチームベースの仕事、臨床メンターシップのシステムなどの斬新な教授法と学習アプローチへの最大の露出を提供した。
評価
医学教育改革ガイドラインを受けて、医学部では各学部の試験基準が見直されている。ATSMUでは欧州単位互換システム（ECTS）を導入し、臨床6年目全体を評価するための評価ツールとしてOSCE（Objective Structured Clinical Examination）の使用を開始した。
医学の学位を取得するためには、学生は最終的な州の認証を受けなければならない。OSCEは、実技評価OSCE、面接、MCQテストの3段階で構成されています。最終状態認証または以前の評価段階のいずれかで不合格となった学生は、後に再受験することができます。
卒後医学教育
タジキスタンの大学院医学教育には臨床研修プログラム(internatura)、臨床研修プログラム(ordinatura)、CPDトレーニング、大学院(aspirantura and doctorantura)があり、医療従事者は第一レベルの科学的学位である医学博士候補(nomzadi ilmi tib)、博士号、第二レベルの科学的学位である医学博士号(doktori ilmi tib)を取得することができます。タジキスタンの医科大学は、臨床研修医の資格申請、入学、教育プロセス、最終評価に関する内規を発行するために自治権を与えられています。
インターンシッププログラム
一般医学を卒業した者には、1年間の臨床研修プログラムが必修となっています。選択した専門分野に応じて、研修医は理論的な知識を身につけ、臨床現場で患者さんを直接体験し、その後、最終的な国家試験を受けます。研修プログラムを無事終了した研修医には、研修修了証（専門医認定証）が授与され、プライマリ・ケア医としてのキャリアをスタートさせることができます。
レジデンシープログラム
2年間のフルタイム臨床研修プログラム（ordinatura）は、二次・三次医療分野での勤務を予定している人のために設計されています。州が主催する臨床研修プログラムに応募するには、一次医療分野で3年以上の実務経験があり、入学試験（選択した専門分野に関する口頭試験）に合格しなければなりません。優等生の申請者は、インターンシップ修了証明書とそれまでの実務経験がなくてもプログラムに登録することができます。
研修医は大学に所属し、個人に合わせたプログラムプランに沿って指導教員と一緒に活動します。研修医は、これまでの理論的基礎を病院での臨床に応用できる能力を発揮しなければならない。また、研究と実践のための会議やその他の科学関連の活動に参加することが義務づけられている。また、研修医は年に一度、大学の所属学部の認証を受けている。
カリキュラムの革新と新しい教授法
2013年にパイロット教育プロジェクトとして開始された家庭医学の革新的な2年間の分散型Post University Specialty Training（PUST）プログラムは、臨床実習に基づいている。研修医は80％の時間をヘルスセンターで過ごし、認定された臨床指導者の監督の下で臨床スキルを向上させる。
評価
臨床研修医は卒業前に、MCQ試験、OSCE試験、口述試験を含む最終的な州の証明書が必要です。研修プログラムを成功裏に修了し、レジデンシー修了証を取得した後、卒業生は専門医として働くための完全な資格を得ることができます。
PUSTレジデントの臨床パフォーマンススキル評価は、OCSE試験とMCQ試験を通して各モジュールを修了した後に行われます。
修士・博士制度
大学院（アスピラントゥーラ）では、3年または4年の研究プログラムを提供しています。アスピラントゥーラの入学要件には、哲学、外国語、選択した医学の専門分野の口頭試問が含まれています。これらの分野の高度な研究の1年間の後、学生は、論文を書くことが続く立候補試験を受けます。医学科学の学位を授与され、博士論文を書くために3年間の博士課程で研究を続けることができます。
継続的な医学教育と継続的な専門能力開発
タジキスタンの医療専門家はCME\CPDプログラムを実施し、5年ごとに専門的なスキルをアップグレードしなければなりません。開業医のためのCPD戦略の策定はSINOプロジェクトの重要な優先課題の一つとなった。
教育方法と評価
タジキスタンの家族医療従事者のためのCPDコースで実施された革新的なアプローチの一つは、ピアレビューグループ（PRG）活動であった
ATSMU と PGMI によって提供される CMECPD コースには理論と実技のトレーニングが含まれており、MCQ テストの評価がそれに続く。
学生の視点
パイロット教育プロジェクトに参加した学部生、大学院生、開業医は、進行中の変化を受け入れ、彼らの学術的および専門的な開発に貢献する肯定的な効果を強調した。
教育ツールとしてのメンターシップの導入は、以前は低ステータスで低スキルと評価されていた看護職に対する学部学生の認識を大幅に改善した
CPDトレーニングの参加者は、臨床スキルに自信を持ち、官僚主義を回避することを学び、患者にアドバイスをし、正しく診断し、インフォームド・レコメンデーションを行い、結果的にタジキスタンの人々により幅広い医療サービスを提供するための更なる自立性を身につけることができた。
学生の関与
2019年10月以降、ATSMUはタジキスタンでの若者の医療ボランティアを支援し、地域医療のニーズに応えることを目的とした2つのプロジェクトを展開しています。最近では国際医学生協会連盟（IFMSA 2020）がTJMSAにIFMSAの公式会員候補としての地位を与えています。現在では、TJMSA会員と医療ボランティア会員が共に健康的なライフスタイルの推進、アウトリーチ活動、病院ボランティアとしての活動を行っています。
現在の課題
パイロットプログラムの肯定的な成果と、この経験を国の新しい地区に拡大するというタジキスタン保健社会保護省の決定にもかかわらず、医療教育改革に関わる教育機関の量はまだ不十分であり、国の全医療教育機関の約13％を占めています。
改革された医学教育システムの成功を妨げる重大な弱点は、官僚主義、汚職、省庁の監督、ハイレベルな専門家の不足、無能、同僚間の誤解などである。
主要な資金提供パートナーからの支援の終了は、持続可能性のさらなる発展に課題を提示する可能性がある。
カザフスタン、ウズベキスタン、キルギスなどの旧ソ連の近隣諸国の大学とは異なり、タジクの大学はQS EECA大学ランキング(QS 2020)には記載されていません。
学生や教員の学術的・専門的能力開発を根本的に阻害するもう一つの最も重要な問題は、英語力の低さであり、国際的な同僚との交流や高度な医学文献への日常的なアクセスが困難になることである
進行中のヨーロッパの医学研究プロジェクトに参加するために必要な科学的背景の不平等なレベルが、さらなる国際的な学術協力に困難をもたらす可能性がある
