Seeking medical wisdom: Development of a physician-defined practical model of wise competence
Jordan Millhollin, Wei Wei Lee, Nic M. Weststrate, Lars Osterberg, James N. Woodruff
First published: 05 May 2025 https://doi.org/10.1111/medu.15709
https://asmepublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.15709?af=R
研究の理論的基盤と革新性
パラダイム不整合性理論の応用
科学哲学からの概念導入：
- トーマス・クーンの「パラダイム」概念を医学教育に適用
- 医学科学パラダイム vs 医学的知恵パラダイムの「不整合性（incommensurability）」を分析
- この不整合性が医学教育への知恵統合を困難にしている根本原因と仮定
複雑適応システム（CAS）理論との融合
TMMMWの理論的基盤：
- 単なる部品の集合ではなく、動的統合システムとして知恵を概念化
- システム要素間の応答的相互作用
- 内在的特性による情報提供
- 価値観という「アトラクター」による方向性
- 局所的摂動への文脈適応的解決策の創出
研究設計と方法論
参加者のプロファイル
人口統計学的特徴：
- 性別：男性8名（42%）、女性11名（58%）
- 人種：白人12名（63%）、アジア系6名（32%）、アフリカ系アメリカ人1名（5%）
- 年齢分布：30-39歳（11%）、40-49歳（37%）、50-59歳（26%）、60-69歳（26%）
- キャリアタイプ：臨床医（11%）、臨床教育者（42%）、臨床研究者（5%）、臨床リーダー/管理者（42%）
研究の情報力（Information Power）
サンプルサイズの理論的根拠：
- 19名のインタビューで十分な情報力を確保
- プロトコルの包括性とインタビューの説明的豊かさに基づく判断
- テーマの飽和に達するまで継続的にコーディング
テーマ分析の詳細プロセス
6段階のテーマ分析：
- 親しみやすさの段階：全チームメンバーが4つの転写を独立レビュー
- コーディング段階：追加の2つの転写でコード定義を精緻化
- テーマ探索：新しいコードが特定されなくなるまで定期的議論
- テーマレビュー：不一致テーマも緊張として保持・解釈
- テーマ定義・命名
- 報告書作成
TMMMWモデルの深層構造分析
三要素間の動的相互作用
システム統合の二層構造：
第一層：機能的クラスタリング
- 各知恵要素内での医学的能力の機能的組織化
- 技術的知識：診断、治療、予防に関する専門知識
- 価値観：思いやり/利他主義、勇気、精神的信念
- 適応能力：受容的（感情的知性、共感、視点取得）、メタ認知的（文脈認識、自己理解、認識論的謙虚さ）、表現的（微妙なコミュニケーション、柔軟性）
第二層：統合的相互依存
- CASのように、各要素の発達と表現が他要素に影響
- 文脈の小さな変化→価値観の再優先順位付け→知識領域の関連性変化→意思決定の大幅変更
既存モデルとの比較分析
アーデルトの三次元知恵モデル（心理学）：
- 認知的（状況の複雑な理解への関心）
- 反省的（複数の視点からの状況解釈意欲）
- 思いやり的（他者の幸福を育む動機）
ストア派の知恵モデル（古代哲学）：
- 論理学（推論の健全な適用）
- 物理学（システムとその中での自分の位置の理解）
- 倫理学（コミュニティのニーズへの対応への献身）
共通構造パターン：
- メタ認知的次元の存在
- システム知識の表現
- 複雑な問題解決を方向づける価値観
極性マッピングによる道徳経済分析
医学科学の道徳経済
分析的・予測的命題：
- 仮定：単純化の追求
- 価値観：量化/測定への重点、精密性の追求、再現性の要求
- 実践：客観性への熱望、標準化の推進
問題解決アプローチ：
- 明確に定義された能力フレームワーク構造
- 統合よりも特定性、精密性、再現可能な測定の提供を重視
- ACGME中核能力の個別能力としての構造化
医学的知恵の道徳経済
全体論的・適応的命題：
- 仮定：価値ある目標の特定、具体的状況の認識
- 価値観：道徳原則への献身、目標・状況・道徳原則の統合
- 実践：文脈的関連性（「適切な時に適切な方法で適切なこと」）
問題解決アプローチ：
- 柔軟な能力フレームワーク
- 目標、状況、道徳原則の微妙な統合による文脈的に関連する成果の提供
統合化の課題と機会
根本的緊張：
- 医学科学：「真理」の追求のための分析的・予測的命題
- 医学的知恵：患者中心の「善」の追求のための全体論的・適応的命題
建設的統合への道筋：
実践への具体的応用
医学教育カリキュラムへの統合
EPAs（委託可能専門活動）の強化：
- 従来：独立した能力の集合として認識される可能性
- TMMW適用後：統合された能力の構造、語彙、道徳経済の明確化
- 実装における指導者と研修医の共通理解促進
評価方法の革新：
- 個別能力評価から統合能力評価への移行
- メタ認知と適応的専門性の役割の明示的組み込み
- 複雑な問題解決における相互依存性と相互作用の考慮
具体的教育手法の推奨
統合的アプローチの証拠：
- ケースベース学習：認知的、行動的、構成主義的アプローチの統合
- チームベース学習：協調的問題解決の発達
- シミュレーションベース学習：臨床直感、倫理的熟慮の支援
メンタルモデルとしての機能：
- 実践者の「最適な」能力実行と調整に関するガイダンス
- 臨床チームと評価委員会の業績向上
- 複雑な問題解決の追求、教育、評価において認識される本質的要素
研究の限界と今後の展望
方法論的限界の分析
選択バイアス：
- ボランティア参加による知恵への関心バイアス
- 参加を拒否した賢明な医師の代替的知恵定義の可能性
- より広範な医師集団への一般化可能性の制限
想起バイアス：
- 高度に感情的な状況の選択的または変更された想起
- 社会的望ましさバイアスの影響
- 内科医のみの参加による専門分野の限定
将来研究の方向性
データセットの追加分析：
- 賢明な実践の発達における認識された障壁と促進要因の探索
- 医学的知恵とCASの関係のより深い理解
- 全体論的で患者中心の医療の教育改善への示唆
適応能力の詳細研究：
理論的・実践的インパクト
医学教育パラダイムへの影響
能力ベース医学教育（CBME）の再概念化：
- 還元主義的構造から統合的アプローチへの移行
- 個別能力の機械的相互作用から動的相互依存システムへ
- 測定可能な行動指標から文脈適応的能力表現へ
医療の複雑性への対応：
- 断片化された医療システムの統合的理解促進
- 患者中心ケアにおけるメタ認知の役割の明確化
- 医療の質、コスト、利用に影響する複雑性の認識向上
より広範な医療システムへの示唆
チーム医療の最適化：
- 共有メンタルモデルとしてのTMMWの活用
- 多職種チーム間の意思決定プロセス改善
- 複雑な患者ケア状況における協調的問題解決の促進
医療政策への影響：
- 能力評価基準の再検討
- 継続的専門職業発達（CPD）プログラムの再設計
- 医療の質指標における知恵的要素の組み込み
