Navigating the Discontinuity Crisis in Medical Education
Authors: Eric J. Warm, M.D.
https://orcid.org/0000-0002-6088-2434
N Engl J Med 2025;392:2447-2457
DOI: 10.1056/NEJMra2408679
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2408679?af=R&rss=currentIssue
問題の概要
不連続性として表現される現代の医学教育は、医学生から研修医、そして実践へと移行する過程で、ますます断片化した経験を提供しています。これは患者ケアと学習の両方に深刻な害をもたらしています。
4つの連続性の定義
1 教育的連続性（Educational Continuity）
定義：時間と場所を超えて、学習者が患者、同僚、多職種チームメンバー、指導者と一貫したつながりを持つこと
重要な要素：
- 学習者と臨床教育者間の縦断的関係
- 意味のある指導・監督
- ロールモデリング
- メンタリング
- 能力開発の適切な評価
2 情報的連続性（Informational Continuity）
定義：患者の過去の医療イベントに関する知識が、同期的（口頭または対面）または非同期的（書面記録や電子健康記録）に共有され、患者の現在の関心事と結びつけられること
具体例：
- 電子カルテ間の情報共有
- 引き継ぎ時の詳細な情報伝達
- 退院サマリーの包括性
3 関係的連続性（Relational Continuity）
定義：患者と医療従事者間の継続的な治療関係が、過去、現在、未来のケアを結びつけ、患者の価値観や嗜好に沿った決定を行うこと
影響要因：
- 同じ医師による継続的診療
- 患者の価値観の理解
- 信頼関係の構築
4 管理的連続性（Management Continuity）
定義：統一された管理計画の一部として、適時で一貫性のあるサービスの提供が、患者の変化するニーズに一貫して応えること
要素：
- 治療計画の継続性
- 多職種間の調整
- フォローアップの確実性
不連続性の原因
マクロシステムレベル
- 医療の進歩拡大
- 患者の複雑性増加
- 企業化・財政圧迫の悪化
メソシステムレベル
- シフト勤務と引き継ぎの増加
- 質・安全業務の追加
- 電子カルテの要求
ミクロシステムレベル
- 継続的な時間的圧迫
- 業務量の増加
- 一貫性のないサポート
不連続性による害
学習者への影響
- 知識・臨床技能・患者中心性の悪化
- 意味のある指導関係の減少
- 自分の意思決定の結果を見る機会の欠如
- 尊敬、関与、チームワークの感覚低下
患者への影響
- 満足度と選択感の低下
- 処方薬への遵守率低下
- 生活の質の低下
- より悪い治療経過
医師への影響
- 臨床責任感の低下
- ガイドライン推奨薬の処方率低下
- 他の臨床医への相談率増加
解決策の枠組み
ミクロシステムレベルの介入
- コミュニティ構築
- 境界オブジェクトとブローカー
- コーチングとメンタリング
メソシステムレベルの介入
- 縦断統合クラークシップ（LIC） - 複数の専門分野にわたる継続的学習
- 外来ロングブロック - 1年間の継続的外来診療プログラム
- 地理的コホート化 - 特定チームの患者を専用病棟に集約
マクロシステムレベルの介入
- 認定基準の設定
- 継続性価値支払い
- G2211コーディング（連続性に対する償還）
主な提言
- 不連続性の可視化 - すべての学術医学の文脈で原因と影響を明確にする
- 複合的介入 - 単一の解決策ではなく、複数の介入の組み合わせが必要
- ステークホルダーの統一行動 - 患者、学習者、教育者、指導者、政策立案者の協力
- エビデンスに基づく持続可能な方法 - 患者ケアの向上、人口健康の改善、医療費削減、医療従事者の職場環境改善を目指す
結論
医学教育における不連続性が単なる教育問題ではなく、患者の安全と医療の質に直接影響する重要なシステム問題であることを示しています。解決には、すべてのシステムレベルでの協調的かつ証拠に基づく取り組みが不可欠です。
患者の視点
1. 情報共有の問題
手がかり: "また同じ話をしなければならないのか？"
2. アクセスの問題
手がかり: "いつもの医師に会えない"
バランシング測定:
- 州・連邦支出の増加可能性
- 所得要件を満たさない個人のカバー費用
3. 専門医の過多
手がかり: "4人の心臓専門医がいる"
4. システム統合不足
手がかり: "なぜ単一の記録がないのか？"
5. 日々のケア不連続
手がかり: "明日誰が診てくれるか分からない"
学習者の視点
1. 関係性の欠如
手がかり: "誰も私をよく知らない"
2. フォローアップ不足
手がかり: "退院後患者に何が起こったか？"
3. 診断変更の非通知
手がかり: "診断が当初の考えと違っていた"
4. 患者との継続性不足
手がかり: "同じ患者を2回見ることはほとんどない"
5. 進歩追跡困難
手がかり: "毎回新しいローテーションは最初からやり直し"
指導者の視点
1. 学習者との関係構築困難
手がかり: "学習者をよく知ることができない"
2. 引き継ぎの不整合
手がかり: "以前の計画に同意しない"
3. 支払いシステムの問題
手がかり: "実際に患者と一緒にいる時かしか支払われない"
4. 地理的分散と効率性
手がかり: "今日は異なる病棟で3つの患者ケアミーティングと2つの質改善会議"
5. 複数リーダーシップの問題
手がかり: "複数のリーダーに仕える"
管理者の視点
1. 連続性測定の困難
手がかり: "実際にどの程度の連続性を提供しているか分からない"
2. 連続性への支払い不足
手がかり: "連続性に対して支払われない"
3. スケジュール調整コスト
手がかり: "連続性改善のために学習者スケジュールを調整するには費用がかかりすぎる"
4. 教員離職率の高さ
手がかり: "教員離職率が高すぎる"
5. ウェルネスモジュールの効果不足
手がかり: "ウェルネスモジュールが機能しない"
