Videogame intervention to increase advance care planning conversations by hospitalists with older adults: study protocol for a stepped-wedge clinical trial
http://orcid.org/0000-0003-2063-0811D
Mohan1, A James O'Malley2,3, Julia Chelen3, Meredith MacMartin3,4, Megan Murphy3, Mark Rudolph5, Amber Barnato3,4
はじめに
米国では、アドバンス・ケア・プラン（ACP）を文書化している人は全体の半数にも満たない。入院は、医師がACPに関する会話を始める機会となる。専門家の推奨にもかかわらず、病院勤務の医師（ホスピタリスト）は、このような会話を日常的に行うことはなく、重篤な患者のためのものとなっている。
本研究の目的
ACP品質向上イニシアチブを継続的に実施している全米規模の大規模な急性期病院の医師が勤務する220の米国の急性期病院から抽出した病院の層別無作為サンプルで、病院勤務医によるACP会話の発生率に対する新規の行動介入の効果を検証することである。
方法と分析
私たちは、ACP会話に対する医師の態度を修正し、会話に参加する動機を高めるために、理論に基づいたアドベンチャービデオゲーム「Hopewell Hospitalist」を開発しました。「Hopewell Hospitalist」は、Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）の方針、医師の診療所の品質向上（QI）目標、およびACP専門家のコンセンサスを参考に、入院中のACP会話を行う患者を選択する際の病院勤務医の閾値を、臨床悪化のリスクが高い患者から65歳以上のすべての入院患者に変更することを目的としたアドベンチャービデオゲームです。
このゲームでは、プレイヤーは、若い救急医のアンディ・ジョーダンとなり、祖父の失踪をきっかけに家を出て、地元のコミュニティ病院で夜勤の仕事を引き受けます。ホープウェル病院に来院した患者を医師が問診し、さらに調査するか、患者や代理の人とACPの会話をするか、毎日の書類作成を行うかを選択します。患者は以下の通りです。
重篤な疾患を持つ患者さんの5つの「指導」事例（臨床現場からの転用）。これらの患者は65歳以上で、さまざまな症状（心不全、消化性潰瘍など）のために入院を必要としています。プレイヤーがACPの会話に参加すると、後にこれらの患者が経験したポジティブな結果についての最新情報を受け取ることができます。プレイヤーがACPの会話に参加しなかった場合は、これらの患者が最初に訴えていた病気を併発して戻ってきます。また、プレイヤーは、ゲーム内のキャラクター（上司、コンサルタント、家族など）から、タイムリーなアドバンスドケアプランが患者の治療の軌跡に与える影響についてのフィードバックを受けます。
ゲームの仕組み
コネクト・ザ・ドット：画面上のメモ帳に手がかり（医学的なもの、非医学的なもの）が表示されます。点と点を結びつけることで、情報が得られたり、会話の選択肢が増えたりします。
タップで行動：プレイヤーは画面をタップして世界を移動し、他のキャラクターと交流します。腰椎穿刺や気管挿管など、患者のケアに必要なアクションを行うことができます。
ポイント：プレイヤーは、医療行為以外の手がかりを発見するとポイントを獲得し、ゲーム内の伝説を解き明かすことができます。具体的には、アンディと彼の祖父が書いた手紙にアクセスすることができ、彼らのキャラクターや動機について新たな知見を得ることができます。
計画されている試験は、ACP会話を増やすためのHopewell Hospitalistの有効性を検証する実用的なステップウェッジクロスオーバー第3相試験です。40の病院を、介入を受ける月（ステップ）ごとに無作為化する予定です。各ステップにおいて、最大8つの病院から30名の病院勤務医を募集し、Hopewell Hospitalistを少なくとも2時間使用して介入を完了させることを目標としています。主要な結果は、参加した病院勤務医が管理する65歳以上の患者のACPです。介入により、普及後の四半期にACPが増加するとの仮説を立て、1％の絶対的増加を検出するための80％の検出力と、3.5％の絶対的増加を検出するための99％の検出力を持つ。
倫理と普及
ダートマス大学の人身保護委員会が本研究のプロトコルを承認し、clinicaltrials.govに登録されています。この結果は、原稿や試験のウェブサイトを通じて普及させる予定です。また、Hopewell Hospitalistは、試験終了後にiOSアプリケーションストアで無料でダウンロードできるようになる予定です。
本研究の強みと限界
本研究の強みは、心理学と行動科学の文献からの洞察を利用した介入の理論的基盤である。
本研究の2つ目の強みは、全国的な急性期医療の医師派遣組織とのパートナーシップを通じて介入を配布する計画であり、これにより我々の観察結果の一般化可能性を高めることができる。
本研究の限界は、医師の行動の代替指標として計画書を使用していることである。
