Complex decision making in medical training: key internal and external influences in developing practical wisdom
Paul Paes、 David Leat、 Jane Stewart
https://doi.org/10.1111/medu.13767
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.13767
背景
良い判断力と複雑な決定を下す能力は、熟練した専門家の重要な特質です。特に複雑な決定を下すことに関して、問題解決と診断に焦点が当てられ、医師の意思決定について、限られた研究しかありません。この研究の目的は、困難な意思決定へのアプローチを調査すること、実践的知恵の発達に対する影響を理解すること、そしてこれをさらに発展させるのに役立つ可能性のある介入を特定することを通して、研修医が実践的知恵を育てる方法を理解することでした。
方法
実践的な知恵を開発するプロセスの理解を構築することは、社会構成主義の枠組みの中で分析されました。研究は彼らのキャリアの異なる段階で研修医を調査しました。定性的な半構造化インタビューを使用して、医師が困難な意思決定を下すためのアプローチ、およびこれらのスキルを習得する上で重要なトレーニングの影響について調べました。根拠のある理論アプローチの範囲内で、一定の比較分析を行った。
結果
医師自身および彼らが働いていた環境に関するデータから重要な要素が明らかになり、意思決定の発展に役立った。これは研修医の間で実践的な知恵の開発を設定する概念モデルの構築につながった。このモデルは、重要な外部および内部の影響によって調整された、意思決定の経験を積むプロセスを説明しています。自己効力感と関係距離の重要な役割が、このプロセスの実現要因として強調されています。
＊内的因子
(i) taking responsibility 責任を担うこと
(ii) resilience and self‐esteem 回復力と自尊心
(iii) making decisions 決定を下す環境
(iv) rhetoric 適切な言語化
(v) creating space 決定を下すためのスペース（時間）を作ること
(vi) higher thinking より高みある思考
(vii) meta‐awareness メタ意識
(viii) post‐script 事後の記述・論述
内的因子は、各学習の出会いの中で自分自身に対する信念と、それらがどのようにそれらの出来事を積極的にあるいは否定的にフレーミングしたかを形作った。当然のことながら、経験によって個々の医師に異なる影響がありました。
＊外的要因・影響
(i) supervision 監督
(ii) learning environment 学習環境
(iii) controlled freedom 統制された自由
(iv) clinical conversations （ケースディスッカションなどの）臨床における対話
(v) feedback フィードバック
(vi) role models ロールモデル
外部からの影響が、学習の出会いを形作した。医師が相互作用し、自分たちが発見した臨床環境を最大限に活用する能力に応じて、学習育環境と合わせて、これらがポジティブかネガティブな経験かには大きな違いがありました。したがって、研修医がどの程度成功しているかを決定するのは、遭遇する外部環境と内部の影響の組み合わせでした。
内的要因と外的要因を結びつける大事な要素
自己効力感：特定の状況で成功する能力に対する個人の信念。
関係距離：他人との関係を築き、彼らから手を貸りることができる能力。
＊経験を積む過程
(i) routine decision making 日常的な決定
(ii) following cases through 症例の経過を追った思考
(iii) complex decision making 難しい意思決定
(iv) teaching about decision making 意思決定の教育
(v) critical (or seminal) cases 困難な（予想される）症例
(vi) reactivating prior experiences 以前の経験の振り返り・再活性化
(vii) deviating from protocols プロトコールの逸脱
討論
このモデルの影響は、医師の大学院生のトレーニングに関連して考慮されます。彼らの発達をサポートする学習環境において、自主規制学習者であることを医師に訓練することの重要性が強調されています。回転構造、文化、監督、およびフィードバックなどの臨床学習環境（構造）の側面はすべて強化できます。自己効力感と関係距離は、他の内的影響と並んで、実用的な知恵の開発を加速するための重要な要素です。他の研究では、これらの要因は標的を絞った介入で改善できることを示しています。
内的因子・外的因子への介入ポイント
内的因子
Self‐efficacy among trainee doctors 研修医の自己効力感
Doctors’ skills as self‐regulated learners 自律学習者としての医師のスキル
Coordinating their learning to get the most out of a situation 状況を最大限利用するための学習の調整
Doctors’ ‘rhetoric’, the language they use to communicate 医師としての言語学、コミュニケーションに使用する言語
Resilience 回復力
Relational agency 関係距離
外的因子
Management of transitions between posts お互いの立場からの転移管理
Rotation structure to allow for progressive independence 進歩的な独立を可能にする臨床実習の構造
The emphasis on quality rather than simply competence 単なる能力よりむじろ質の強調
Opportunities for informal learning and discussions 非公式の学習と話し合いの機会
Time and space 時間と空間
The culture of clinical learning environments: open and supportive 臨床学習環境の文化：オープンで支持的。
Stretching individuals and encouraging discussion 個人を成長させ、議論を促す
The training of supervisors as co‐configurators 共同で計画を立てる監督者の育成
