Practical wisdom in medicine through the eyes of medical students and physicians
Lauris C. Kaldjian, John Yoon, Tavinder K. Ark, Laura Shinkunas, Fabrice Jotterand
First published: 29 April 2023 https://doi.org/10.1111/medu.15108
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.15108?af=R
背景
実践的な知恵の徳は、「フロネシス」や「プルーデンス」とも呼ばれ、医療における重要かつ多面的な能力である。医師や医療従事者は、患者さん一人ひとりに合った、エビデンスに基づく、倫理的に正当化された、目標志向のケアを提供するために、実践的な知恵を必要としています。医学では、知恵の解釈として、実践的な知恵という徳に焦点を当てた「熟慮型」解釈と、知恵をいくつかの徳によって構成される全体的な質としてとらえる「星座型」解釈の2つが主流となっています。
本研究では、医療における実践的な知恵をより深く理解するために、臨床前の医学生、臨床医学生、推薦医にインタビューを行い、
（1）実践的な知恵についての理解を述べること、
（2）それを熟慮のプロセスとして表現するか、美徳の集合体として表現するか、あるいはその両方として表現するか、
（3）どのような臨床場面において実践的知恵が必要と考えるかを明らかにすること
を目的としています。
研究方法
我々は、医学生と医師が実践的な知恵をどのように理解しているかを説明し、実践的な知恵が必要だと考える臨床状況の種類を特定するために、自由形式と閉鎖形式の質問を採用した構造化インタビューを使用した。2021年に米国の2つの医学部で、臨床前医学生40名と臨床医学生40名の任意回答サンプルと、指名された医師22名の目的別サンプルからなる102名の参加者にインタビューを行った。インタビューは、構造化されたインタビューガイドを使用してビデオ会議で行われた。自由形式の回答は、質的内容分析（指示型と従来型）を用いてコード化され、集計され、自由形式の回答は集計された。引用は質的な説明のために、頻度は総括的な結果のために使用された。
結果
医療における実践的な知恵、医療における賢明な決断、賢明な医師に関する3つの自由形式の質問に対する回答の内容分析を通じて、研究者は医療における実践的な知恵の14の次元を特定しました。
どの次元も50％以上の回答者が言及することはありませんでした。これは、医療における実践的な知恵について、さまざまな視点があることを示しています。
一方、参加者に実践的知恵の具体的な次元についての質問をしたところ、90％以上の参加者が、目標、文脈、熟慮、倫理（倫理原則や美徳を含む）の次元を支持した。このことは、これらの次元が、異なる経験レベルを超えて、医療における実践的知恵の重要な構成要素として広く受け入れられていることを示唆している。
本調査では、参加者に23の徳目リストを配布し、医療における実践的な知恵として必要だと思う徳目を挙げてもらいました。平均して15.6個の徳目が選ばれ、臨床実習生は14.3個、臨床実習生は16.9個、そして医師は15.8個を選んだ。各グループの40％以上が23の徳目のうち20の徳目を選んでおり、様々な経験レベルにおいて、医療における実践的な知恵として重要視される徳目の幅が広いことがわかります。
本調査では、参加者がさまざまな臨床場面で医療における実践的な知恵が必要だと考えていることが明らかになりました。最も一般的な回答は、医療の意思決定プロセスのすべて、またはほとんどにおいて実践的な知恵が必要であるというものであった。さらに、参加者は、意思決定、コミュニケーション、プロフェッショナリズム、正義、トレーニングの問題を含む、実践的な知恵が不可欠な35の臨床的状況を特定した。平均して、参加者は実践的な知恵が必要とされる臨床的状況を2.3個挙げています。このことは、医療行為の様々な場面で実践的な知恵が広く適用され、重要であることを示しています。
結論
本研究は、医学生と医師が、医学における実践的な知恵を、ほとんどあるいはすべての医学的意思決定プロセスにおいて重要な意味を持つ多次元的な概念として理解していることを示している。参加者は、実践的な知恵を、熟慮的、目標指向的、文脈に敏感で、倫理や行動動機と一体化していると説明した。また、共感、思いやり、誠実さ、尊敬、自己反省、自制心、謙虚さ、忍耐、正義など、他の必須徳目も特定された。
本研究では、医療における実践的な知恵のために、熟慮と目標指向性が重要であることを参加者が支持していることを明らかにした。また、実践的な知恵にはさらなる徳が必要であると考え、アリストテレス的な徳の統合の理解を支持した。実践的な知恵を身につけるためには、経験が重要な要素であるが、失敗を繰り返さないためには、経験に対する反省も必要であることが確認された。
本研究では、医学生と医師は、医学における知恵の「熟慮的」解釈と「星座的」解釈の両方を評価し、実践的知恵を他の美徳と密接に関連する多次元的な美徳として認識していると結論付けた。医学教育における関与は、患者の善に焦点を当てた医師の形成の中で、実践的な知恵、倫理、プロフェッショナリズムを密接に保つことを目指すべきである。実践的な知恵の多次元性は、臨床的推論と倫理的根拠の関係を明確にし、個別化、目標指向、文脈に応じた患者ケアの必要性を強調することで、臨床判断を明確にするのに役立ちます。
