Reexamining the Call of Duty : Teaching Boundaries in Medical School
Chen, Justin A. MD, MPH; Rosenberg, Leah B. MD; Schulman, Brian J. MD; Alpert, Jonathan E. MD, PhD; Waldinger, Robert J. MD
Academic Medicine
November 2018, Volume 93 (11), p 1624–1630
医師と患者の健全な境界は医療行為に不可欠ですが、医学生にこの重要なトピックを教える方法に関する発表された研究は欠けています。医師と患者の境界、臨床での関係に課される対人関係の制限は、医療提供者と患者を同じように保護し、プロフェッショナリズムの重要な要素を表しています。しかし、これらの境界は教えるのが難しく、精神科や緩和ケアのようなコミュニケーションに焦点を絞った専門分野を除いて、しばしば正式なカリキュラムの一部として提示されていません。医学生は、医療実習のチームの役割の固有のあいまいさのために、境界の懸念に特に影響されやすいかもしれません。
精神医学文献では、境界交差と境界違反（boundary crossings and boundary violations）という2つの重要な課題について説明しています。
境界交差は、臨床実務の標準的な境界からの逸脱です。たとえば、臨床医による意図的または不注意による自己開示、贈答品の受領、患者に害を及ぼす可能性があるもの。患者に害を及ぼす可能性がある境界交差は、境界違反の範疇に入る。
専門家の倫理および行動規範が極端な境界違反を明示的に禁止している。医師が患者と親しくなると境界違反の微妙な例が発生し、客観性および患者の最善の利益に対処する能力が損なわれる。
プライマリーケアは、患者、知人、そして同僚からのあらゆる種類の要求を含む、境界の課題に対する共通の場所です。例えば、患者は、規制物質の早期補充を要求するか、彼らの状態に適応しない薬物療法または処置を要求するか、または彼らの提供者を助けようと試みるかもしれない。同様に、家族、友人、診療所のスタッフ、および医師が二重関係を築く可能性がある他の人々は、抗生物質、ベンゾジアゼピン、経口避妊薬などの処方を要求することがよくあります。あるいは、若い医者は拒否するなど制限を強制するのが難しいかもしれません。彼らは、不健康な共依存から、法的結果を伴う有害な医学的結果に至るまでの潜在的な長期的リスクを認識していないかもしれません。臨床ケアの提供が問題となるもう1つの理由は、それを文書化することができないということです。
医学生にとって、善意ある臨床医が一部の患者で標準的な医療行為から逸脱し、他の患者では逸脱しない可能性があるため、境界違反の危険性があることを学ぶことが重要です。精神医学文献で検討されている最も強力な説明の1つは、逆移転の概念、つまり患者に対する臨床医の感情的反応です。
この領域の教育の難しさは、恥、暴露の問題が出てくる。
教育プログラムの例
●臨床実習前
患者とのつながりによる問題は一般的であり、患者や医療提供者にとって同様に有害である可能性があることを教えられるべきです。実社会の状況に合わせたビネットに基づいて小グループでのディスカッションを進めることができま。SNSなど、新しい技術によって導入される進化する境界線もカバーすることをお勧めします。
もう1つの役に立つ演習は、医療上の問題を検討する委員会の内容を検討することかもしれません。教員は、関係性を越える可能性を認識し、それを解決するために、次の4段階の枠組みを生徒に紹介することを検討します。
・標準的な慣習からの逸脱への注意。
・逆転移を振り返る。
・行為を実行する際の自分自身の意図と、その行為の影響の考慮
・仲間や上級医との相談。
多くの境界のジレンマに対して、唯一の正しい答えはないことを強調しておくべき
●臨床実習中
内省と自己認識を奨励するべきです。臨床医は、学生が直面した現実の状況によって生じる問題に積極的に取り組むことを奨励することができます。時間が経つにつれて、学生は特定の種類の相互関係に対する彼ら自身の感受性についてのより深い理解を得るでしょう。
臨床現場に慣れていない学生と仕事をする教員は、仕事と生活の間の境界に対処する必要があります。学生がこの問題に対して対処が必要性があると明らかになった場合、学生は個別の心理療法またはコーチングのための追加の監督と監視を受けるべきです。これらの問題に早期に対処することは、学生および将来の患者に対するその後の有害な影響を防ぐのに役立つかもしれません。
学生は自分の境界を守るために適切な資料にアクセスできるようにする必要があります。患者に連絡するための機密/専門的方法、学生がフォローアップの理由と期待を患者に説明するのを助ける言語などの適切なサポートがあることを確実にするべきです。問題が発生した場合は、サポートと監督を受け、暗黙のメッセージを検討する必要があります。
