Experiences of simulated patients in providing feedback in communication skills teaching for undergraduate medical students
Riya Elizabeth George, Harvey Wells & Annie Cushing
BMC Medical Education volume 22, Article number: 339 (2022)
背景
医学教育におけるコミュニケーションスキルの教育において、模擬患者（SP）は一般的なものであり、患者の視点から学生に即座にフィードバックを与えることができる。SPの経験やフィードバックを行う際の視点については、あまり研究されていない分野である。本研究では、SPのフィードバックに関する経験や見解、フィードバックに影響を与える要因、トレーニングへの示唆を探ることを目的とする。
*The Association of Standardized Patient Educators (ASPE) Standards of Best Practice (SOBP)
・ 計画された活動に関連するフィードバックの基本原則をSPと確認する。
・SPにフィードバックの目的と一緒に学習する学習者のレベルを伝える。
・SP にフィードバックの手順と設定（学習者と 1 対 1 のフィードバック、小グループのフィードバック、シミュレーションのディブリーフィングなど）を知らせる。
・SPが、学習者の観察可能で修正可能な行動についてフィードバックを行うために、観察、反応、および知識を使用するように訓練する。
・繰り返しの練習と的を絞ったフィードバックにより、SPのレディネスを確保する。
研究方法
構成主義的グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いて、30名のSPを対象に6回のフォーカス・グループを実施した。参加者は、ロンドンにある俳優事務所の経験豊富な模擬患者で、コミュニケーションスキルの学部教育プログラムで使用されている。グラウンデッド・セオリーの原則に基づき、データを収集し、テーマを特定するために反復プロセスで分析した。
結果
5つの包括的なテーマが特定された。
１）フィードバックのプロセス
効果的なフィードバックがどのように理解されているか、それを伝えるために使用される言語、フィードバックの方法（例：「役割内」または「役割外」）、教育現場でのフィードバックの順序、SPがフィードバックの方法に関する知識と語彙を開発するために利用する経験の蓄積など、フィードバックプロセスの複雑さが浮き彫りにされた。
参加者は、効果的なフィードバックを定義する際に、「自分がどう感じたか」を記述することに言及した。参加者の多くは、役柄になりきってフィードバックをするよりも、役柄から離れ、自分自身に戻った状態でフィードバックをすることを強く希望しています。この方が、学生やファシリテーターのフィードバックに対する受容性を考慮し、フィルターを通した建設的なフィードバックを提供することができると述べています。イン・ロール・フィードバック」とは、「患者」の感情や気質を表す、「フィルターを通さない生の感情や反応」であり、それが他の人にどのような影響を与えるかはほとんど考慮されていないと考えられています。また、参加者は、フィードバックを行う際に、ファシリテーターや学生が採用する専門用語ではなく、一般人の言葉を使うことの意義について、より患者を代表するものであると報告しています。
また、参加者は、ポジティブフィードバック、ネガティブフィードバック、ポジティブフィードバックの順でフィードバックを行う「サンドイッチスタイル」の方法を好んでいました。これは、特にコミュニケーション教育の場では、学生のパフォーマンスを同僚に見られるため、SPとしてフィードバックを行うことは、学生の自尊心を脅かす行為と解釈される可能性があるという考えから、この方法にこだわっている。フィードバックの会話や評価の語り口は、SPコミュニティの中に根強く存在する「常にポジティブであれ」というレトリックに常に影響を受けていました。学生の自尊心と自己効力感を守ろうとするこの傾向は、しばしば「完全に正直な」フィードバックを提供することを犠牲にしてなされました。
参加者は、SPとしての経験を積み重ねることで、フィードバックの枠組みを理解し、語彙を増やすことに積極的であったと述べている。
２）フィードバックを行う際の問題点
参加者は、ロールプレイに参加するSPと学生、ロールプレイを観察する学生とファシリテーターという区別を強調しました。前者のペアは「能動的」な対人体験を特徴とし、一方、そのやりとりを観察する学生やファシリテーターはその体験の「観客」であるとしました。
ファシリテーターとSPの間に不協和が生じることがありました。多くの参加者は、たとえSPが自分の相互作用の評価と矛盾する場合でも、概ね肯定的なフィードバックを提供するようにというファシリテーターからの一般的な期待を感じていました。これは、否定的なフィードバックに対する不快な感情や反応から学生を守らなければならないという、ファシリテーターの不安によるものだと、彼らは考えています。また、医学教育では常に総括的な評価が行われ、否定的なフィードバックは失敗とみなされる文化があることにも言及しました。
繰り返されるテーマは、コミュニケーションスキルに悩む学生にフィードバックを提供することの難しさでした。適切なレベルの肯定的・否定的なフィードバックを提供するための注意深いバランス感覚が絶えず報告され、それは多くの要因によって調節されているようでした。これらの要因は、学生の洞察力のレベル、否定的なフィードバックを受けることに対する受容性、正直なフィードバックをすることに対する仲間の寛容さ、フィードバックをどのように与えるかについてのファシリテーターの好みなど多岐にわたります。フィードバックを行う際に「完全に正直であること」は、SPの間で議論された実践であり、ある者は、改善を促進するために正直であることが絶対必要であると報告しました。また、失敗を認めたくない、経験したくないという医療機関の文化や、SPと学生の間の双方向のフィードバックを妨げる階層的な教育文化に阻まれている者もいた。
３）蓄積された経験
今回の調査結果は、コミュニケーションスキルの指導に携わるSPが多面的な役割を担っていることを物語っています。これらの異なる経験は、累積的であり、同時に、様々な文脈や社会文化的な影響を受けやすいものでした。参加者は、SPがその役割において独特の経験をし、ファシリテーターや学生とは異なる視点を持つことをしばしば指摘しています。
長年にわたり、SPはさまざまなプログラムで、同じまたは異なる役割で、形成的または総括的な文脈で活動してきた。彼らは、どのように以前の交流から専門知識と洞察を発展させ、時には異なるセッションで同じ役割を繰り返し、フィードバックで思い出すべきポイントを心に留めておく「第3の目」を磨き、「役割内」「役割外」のフィードバックを行い、時には患者としての自身の経験を利用し、患者のスクリプトを解釈し、「教えやすい瞬間」のためにプロンプトと合図を学習目標と関連づけ、その提供と評価を標準化したかを説明しました。
このような様々な経験は積み重ねられ、同時進行し、様々な文脈や社会文化的な影響を受けやすいものでした。これらは、コミュニケーションスキルの学習におけるSPの役割を果たすための様々な側面を浮き彫りにしています。
参加者は、シミュレーション中に参加者であると同時に観察者でもあるという自分の役割の二重性と、効果的なフィードバックを提供することの重要性について述べている。さらに、参加者は、個人的に共感できる役柄を演じる際に、患者としての実体験を活用したことを述べた。実体験をもとにしたフィードバックは、効果的なフィードバックを促進するために必要不可欠であると考えられます。
４）対人関係の網
参加者は、自分たちの経験やフィードバックの提供は、SPとファシリテーター、SPと学生、ファシリテーターと学生の関係といった、人間関係の網によって調節され、影響を受けると述べています。SPとファシリテーターの関係は、他の2つの関係の質に対して最も影響力があると考えられています。参加者は、この関係をさまざまに表現しています。彼らはしばしば、上下関係の違いや、"tip-toeing "または "step on each other "の役割の重要性に言及しました。
最もよく機能したSPとファシリテーターの関係は、「交渉による対等なパートナーシップ」と表現された。これには、SPがもたらす価値を積極的に認め、事前にブリーフィングでフィードバックのプロセスや患者用スクリプトの情報の明確化について話し合い、相互尊重を確立することが含まれていました。
ファシリテーターと学生の関係は、安全な学習環境を作る上で、SPと学生の関係の質に影響を与える前提条件として説明されました。参加者は、学生が参加するための十分な準備をすること、患者の視点を大切にする安全な雰囲気を作ること、学生が挑戦し、間違いを犯すことを許され、繰り返し練習することを促すことが、ファシリテーターの鍵であると主張した。
この対人関係の網、特にSPとファシリテーターの関係は、コミュニケーション・スキル教育というユニークな状況にも影響されました。一般的に、医学部でのコミュニケーション教育では、いくつかの小グループセッションが同時に進行し、SPはグループ間を交代で担当することが求められます。SPは同じ役割を担っていますが、彼らが次々と入る学習環境は異なり、役割の遂行に影響を与え、結果として異なるフィードバックが得られます。
このようなローテーションとコミュニケーションスキルの指導というユニークな状況により、SPは、異なるファシリテーターのスタイル、フィードバックの好み、学生グループのダイナミクスに適応する必要があるのです。参加者は、これらの異なる人間関係の質に影響を与える文脈的要因の重要性を過小評価しないことの重要性を強調しました。講師によって異なる隠れた社会的ルールや暗黙の期待があるため、SPには短期間でこれらの微妙な関係を見極め、うまく利用する能力が求められます。参加者の話を聞くと、廊下を横切って別の家庭教師に移動する際、異なるルールと期待に迅速に適応する必要があるようです。これは、誤解と不確実性の大きな可能性を生み出します。
５）キャラクターの描写と患者の表現
参加者は、患者というキャラクターを表現する際の経験について語りました。また、患者像の解釈について、参加者同士で意見を交換しあいました。臨床的な事実の描写は当然として、個人的な側面は詳細が不足しており、SPは患者の性格、態度、気質、社会的状況などの特徴を即興で表現していました。また、多くの患者用スクリプトには、教育セッションの学習目標に関する情報が欠落していることが示唆されました。
参加者は一般的に、性別、年齢、人種、体重などの個人的な特徴に基づいて役を割り当てられていました。そのため、描かれているキャラクターとSPが同一視されることが多く、実体験をもとに描くことが容易になりました。また、参加者からは、SPの性格が相互作用やフィードバックに与える微妙な影響について、「より敏感になる」「同調する」「反応する」といった意見が出されました。
否定的な発言により、参加者は、特定の患者に関する先入観や偏見に加担することを避けたいと考え、不安な気持ちでフィードバックに取り組みました。参加者は、患者が「外の世界を象徴」しており、中傷的なコメントは、学生の患者に対する認識を形成する上で有害であると指摘しています。彼らは、患者を "難しい "と描写するのではなく、"この患者は困難を抱えた患者である "と認めるよう学生に促すことができると考えていた。
調査結果から得られたSPのフィードバックに対する社会文化的影響をまとめました。この図では、個人的要因、構造的要因、制度的要因が相互に作用して、フィードバック調節因子の風景を描き出しています。
ディスカッション
これらのSPは、コンサルテーション中に経験した感情を共有することをフィードバックの焦点とみなしていた。また、「サンドウィッチスタイル」のフィードバックや「アウトオブロール」のアプローチを好んでいた。フィードバックを行う際の重要な要因として、ファシリテーターや学生との関係、礼儀作法が浮かび上がった。また、グループの社会的ダイナミクスやファシリテーターの暗黙の期待に対する敏感さが、学生のパフォーマンスに対する見解の相違と同様に、彼らが経験した課題であった。
結論
本研究で開発したモデルは、SPの視点から、個人的要因、構造的要因、制度的要因の潜在的相互作用をマッピングし、フィードバックの問題の状況を示している。本研究は、SP、ファシリテーター、学習者の間の極めて重要な相互作用を含む、貴重な新しい洞察を提供するものである。
SP のフィードバックの価値を示す証拠があるにもかかわらず、この領域は十分に研究されていない分野である。本研究は、SPの医学生へのフィードバックが、関係的・構造的要因に影響された複雑かつ微妙なプロセスであることを明らかにした。この結果は、SPが提供するフィードバックの価値と質を最大化する方法についての議論に重要な示唆を与えるものである。また、SPのフィードバックに対するファシリテーターの認識に関する相補的な研究も近々発表する予定であり、ファカルティ・ディベロップメントやSPのトレーニングに有用なアイデアを提供するものと思われる。本研究は、SPとファシリテーターの役割とその関係性について、これまでの文献では報告されていない疑問を投げかけるものである。また、フィードバック研修に加え、ファシリテーターとの協働作業を見直す機会を設けることが、明らかになった課題のいくつかに対処するために望ましいという証拠を示しています。
