Resident impression management within feedback conversations: A qualitative study
Brandon M. Huffman Frederic W. Hafferty Anjali Bhagra Emily L. Leasure … See all authors
First published: 19 August 2020 https://doi.org/10.1111/medu.14360
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14360?af=R
医学教育は、フィードバックを双方向の学習会話として概念化しようとしている。この会話の中で、学習者は評価とフィードバックの間の緊張を経験する。
医学教育において、教師と学習者がフィードバックを求め、目標を設定し、フィードバックを受け取り、実践に統合することに関与している一方向性のフィードバックから双方向性のフィードバック会話への動きを支持する文献が増えてきている。
R2C2モデル（Relationship-building, exploring Reactions, exploring understanding of Content, and Coaching）は、研修医をリフレクション、目標設定、コーチング、コラボレーションに参加させるのに有効であり、最終的には生産的なフィードバック会話を促進することがわかった。
第一に、学習者は、臨床医としての指導者の信頼性と学習者との関わりのレベル（信頼性、存在感、関係へのコミットメントなど）を評価して、 フィードバック会話に参加したいという学習者の願望を決定する。
第二に、学習者がフィードバックの発信者となることが増えている。評価の目標は基準に照らして学習者のパフォーマンスを判断することであり、フィードバックの目標は学習者の成長である。評価とフィードバックの間のこの緊張関係は、観察下での学習者のパフォーマンス、フィードバックの信頼性の認識、 フィードバックの会話に参加する意欲に影響を与える可能性がある
ゴフマンはパフォーマンスのコンテキストを説明し、2つのスペースを指定した：「フロントステージ」と「バックステージ」である。「フロントステージ」はパフォーマンスが起こる場所であり、「活動のいくつかの側面が表現的に強調され、 醸成された印象を損なう可能性のある他の側面が抑制されている」。「バックステージ」のパフォーマンスは、より現実に即したものであり、特定の患者のケアに合わせたものである。 一方、「バックステージ」のパフォーマンスは、より実生活に即したものであり、特定の患者のケアに合わせたものである。研修医は、フロントステージのパフォーマンスを管理することで、自分の評判を高め、評価を形成することを望んでいたが、フロントステージのパフォーマンスが、自分の学習、ウェルネス、患者ケアの提供をどのように妨げているかを懸念していた
本研究では、臨床現場における評価とフィードバックの間の緊張感に関する研修医の経験と、「フロントステージ」のパフォーマンスの信憑性に及ぼす影響を明らかにすることを目的とした。
方法
構成主義的根拠に基づいた研究では、著者らはゴフマンの印象管理の理論から情報を得ていた。データ分析の際には、Dweckのマインドセット理論を採用した。著者らは15名の内科研修医を対象に半構造化インタビューを行った。データ収集と分析は反復的に行われ、印象管理とマインドセットに一致するテーマを特定するために一定の比較を用いて行われ、最終的にはフィードバック会話の中での緊張に対する研修医の反応を説明するのに役立つ理論モデルが開発された。
結果
研修医は常に「精査されている」と感じており、それがフィードバック会話への参加に影響を与えていた。研修医はこれらの会話の中で、成長か固定かという基本的な考え方とリンクしたパフォーマンスを演出した。成長マインドセットは、医師としての成長に焦点を当てることによって特徴づけられ、質問をしたり、成長の機会を求めたりすることに関連していました。固定的なマインドセットは、好ましい評価を得ることに焦点を当てていることが特徴で、印象管理を懸念しているため、不確実性に直面したときに質問をしたり、成長の機会を認めたりすることに躊躇することと関連していました。研修医は固定的なマインドセットを採用し、フィードバックの中で評価の永続性や結果を認識したときに印象を管理していた。研修医は、上司を信頼している場合には、成長マインドセットを採用していた。
マインドセットと印象管理
研修医は、臨床現場での印象管理の使い方を明確に説明し、フロントステージでのパフォーマンスで示された行動を、その根底にあるマインドセットとの関係で論じていた。
・成長マインドセット
成長の考え方は、研修医が良い評価点を得ることに主眼を置くのではなく、医師としての成長に焦点を置いていることで特徴づけられていた。
・固定マインドセット
固定マインドセットとは、研修医が好ましい評価を得ることに集中し、臨床の改善を犠牲にしてでも良い評価を得たいと考えていることを特徴としている。研修医は自分の評判（「人からどう思われるか」）を気にしており、他の研修医と比較して「良い評価」を得たいと考えていた。
興味深いことに、研修医は両方の考え方を採用していると述べています。良い医師になって患者のケアをしなければならないが、キャリアアップを続けるためには良い評価を得なければならないと感じていた。
関係性の文脈がマインドセットと印象管理に及ぼす影響
入評価を受ける際にそれぞれの考え方を促進する文脈上の影響、特に研修医と監督者との関係性について議論しました。マインドセットとフロントステージのパフォーマンスは、指導者の役割が学習と開発のための評価者の役割とは対照的に、研修者が自分の学習の評価者として認識しているかどうかによって影響を受けていました。研修医は固定マインドセットを持ち、フィードバックの会話の中で評価の永続性や結果を認識すると、不確実性を認めることに抵抗を感じていました。
・正式な評価の結果と永続性
研修医がスーパーバイザーとの関係の優勢な性質を評価の一つと認識している場合、正式な評価の結果や恒久性への恐怖心から、パフォーマンス目標志向に駆り立てられ、固定マインドセットを採用するようになった。この考え方は彼らの表舞台でのパフォーマンスに反映され、彼らは成長の機会を隠し、有能であるように見せようとする原因となった。
・人間関係と信頼
研修医が指導者との関係を、信頼関係の中で、縦断的な関係の中での成長のためのものと認識している場合、成長のためのマインドセットを採用する傾向が強い。このマインドセットは、フロントステージのパフォーマンスに反映され、自己認識の弱さや成長の機会を認めるようになり、フィードバックの会話に誠実に参加する可能性が高くなりました。
関係性と信頼の発展は、脆弱性、関与、投資の3つの要因によって媒介された。第一に、自分の脆弱性を示すことを厭わない教員は、研修医が自分の弱点を認め、助けを求めることを可能にした。第二に、関与には教員が研修医と一緒に過ごす時間が必要である。第三に、投資をしている教員は、研修医の成功への関与と関心を通じて、投資をしていることを示した。
議論
評価とフィードバックの風景の変化の中で、フィードバックは現在、学習会話として概念化されており、教員とレジデントとの関係の重要性が強調されている。本研究では、社会的文脈とマインドセットおよび印象管理との関係を実証する。研修医はフィードバックの会話を学習に対するマインドセットを変えるように知覚し、それが最終的に臨床現場での表舞台でのパフォーマンスを変化させる。結果を恐れて固定マインドセットを採用すると、研修医は能力を誇示したり、不確実性や成長の機会を隠したりするようになります。あるいは、縦断的な信頼関係が成長のマインドセットを促進し、不確実性と成長の機会についてのオープンさを促進することもある。今後の研究では、評価の実践を中心としたレジデントプログラムの構造を調査し、評価の目的と構造を明確にすることで、本物の臨床パフォーマンスを促進し、大学院医学教育における効果的なフィードバック会話を支える形成的な関係が構築されるかどうかを判断することができるだろう。
