Chasing Fevers: An Interactive Exercise for Pediatrics Residents on Triaging and Assessing Inpatients With Fever
Jennifer M. Jackson, MD , Donna M. Williams, MD
https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10907
はじめに
小児科研修医は、小児科入院患者の発熱のトリアージを担当することが多い。入院患者は様々な疾患を抱えており、侵襲的な感染症のリスクも様々であるため、この課題は困難を極めている。このテーマに関する研修医のトレーニングを強化するために、これらの患者シナリオにどのようにアプローチするかを明示的に指導するアクティビティを開発した。
方法
この学習活動は、小児科の研修医を対象とした半日のうち、45分間のセッションで、発熱のトピックに焦点を当てたものであった（半日の研修セッションの他のセッションには、発熱の生理学、測定法、一般的な誤解、幼児の発熱の評価、小児科外来での一般的な発熱のシナリオ、免疫不全患者の発熱についてのプライマーが含まれていた）。このセッションは学年の早い時期に予定されており、すべての研修レベル（1年目から3年目）の研修医が参加した。学習者の前提知識として、小児科入院患者のローテーションで少なくとも2週間以上勤務した経験があること（この活動への参加には他の半日活動への参加は必要ありません）が挙げられました。指導者に必要な知識と経験は、研修医の年を超えて少なくとも1年以上、入院患者のあらゆる年齢層の小児患者を担当した経験があることです。
学習教材
本学習セッションの実施に先立ち、 紹介症例票、看護師評価票、身体検査、迅速対応コール票を印刷した。各セットは別々の伝票に切り分け、伝票は症例情報が隠れるように折りたたんで保管した。伝票セットは、演習のステップ（ステップ1～4）ごとに整理され、演習を開始する準備が整うまで、ラベル付きの別個の封筒に入れられた。-• 折りたたんだ紹介状を大きな帽子の中に入れ、そこから学習者が簡単に引き出せるようにした。-• 症例詳細資料をプリントアウトした。
この学習活動には、図に示すような部屋の設定を使用した。部屋の中央に置かれた椅子の総数は、この演習の迅速対応電話の部分に参加できる学習者の総数よりも2～4人少なくなりました。
活動内容
活動時間は約45分で、主に3つのパートで構成され、以下の時間配分となっています。
• 紹介文：発熱した小児科の入院患者についての電話をかけてくる（5～10分）。
• ケースベースのエクササイズ（25分）。
• 最後のディスカッション：発熱を伴う入院患者への対応、持ち帰りポイント（5～10分）。
この対話型のファシリテートされたディスカッションでは、講師は全学習者グループと小児入院患者の発熱へのアプローチに関する一般的な概念について話し合った。学習者は、小児入院患者の発熱にどのようにアプローチしたかについて考えを共有するよう求められた
次に、入院患者の発熱へのアプローチに関する臨床的意思決定図が、学習者グループ全員が見ることができるプロジェクションスクリーンに表示された。インストラクターはこの図の各意思決定ステップを簡単に説明した
その後、講師は、発熱についてのナースコールで医師がさらなる評価や介入を行うかどうかの決定を迫られた場合の、一般的な小児科入院患者のケースシナリオの決定ポイントをシミュレートする演習をファシリテートした。その後、講師は、発熱についてのナースコールで医師がさらなる評価や介入を行うかどうかの決定を迫られた場合の、一般的な小児科入院患者のケースシナリオの決定ポイントをシミュレートする演習をファシリテートした。
-• ステップ1：まず、講師が小グループごとに帽子の中から紙を選んでもらい、ユニークなケースシナリオを割り当てました。ファシリテーターは、割り当てられた患者の発熱に対処するための最初の考えを学習者に提示するように促した。
-• ステップ２：ファシリテーターは、各小グループに割り当てられたケースの詳細を伝え、再び学習者に、患者の発熱に対してどのようなアプローチをとるべきかについての考えを促しました。-• 小グループでは、患者の発熱に関する意思決定を行うたびに、帽子から紙を取り出して、患者に関する新たな臨床情報を発見した。新しい臨床データをもとに、ファシリテーターは各グループの学習者に、患者の評価とその後の臨床的意思決定を見直すよう促した。
-• ステップ3：小グループは、ベッドサイドでの看護師の患者の説明を表す伝票を描いた。
-• ステップ4：小グループは、自分の身体検査の所見を表す伝票を描いた。
-• アクティビティのステップ3と4では、他のケースの伝票に加えて、迅速な反応を示すコールの伝票を混ぜて使用しました。学習者には、これらの伝票のいずれかが演習中に引かれた場合、中央の円の中の空いている椅子を競うように指示されました（ミュージカルの椅子ゲームによく似ています）。これらの迅速対応コールの間に席を確保できなかった2～4人の学習者は、迅速対応チームに指定され、新しいケースシナリオが与えられ、患者を評価するためのアプローチを述べるように求められました。その後、インストラクターは、その症例に関連した重要な指導ポイントを含めて、その症例について迅速対応チームと簡単な話し合いを行いました。次に、迅速対応チームの参加者は小グループのテーブルに戻るように指示され、上記のように熱を追う小グループ演習が再開された。
この対話型のファシリテートディスカッションでは、講師は、小児入院患者の発熱を解熱剤で治療する際にどのように対処すべきかについて、学習者グループ全体で議論しました。学習者には、この活動のどの部分についても質問する機会が与えられました。最後に、講師が重要なポイントを述べて活動を締めくくりました。
結果
イベント後の評価では、このアクティビティは「非常に魅力的」、「学習目的の達成に効果的」、「キャリアとの関連性が高い」、「実際の臨床での意思決定状況のシミュレーションに効果的」と評価された。
考察
この指導法は、入院患者の発熱管理について教えるためのユニークで魅力的なケースベースのアプローチを提供するものであり、指導者は学習者の臨床的推論のアーティキュレーションを促進し、支援することができる。今後の方向性としては、他の一般的な臨床問題や他の学習者グループにこの技術を使用することが考えられる。
教育目標
この活動を終えるまでに、学習者は以下のことができるようになります。
1. 発熱のある小児入院患者についてスタッフから連絡を受けた際に、リスクの高い患者とリスクの低い患者をトリアージするための重要なスクリーニングの質問を列挙する。
2. 発熱のある小児入院患者の臨床的特徴（症状、身体検査所見、バイタルサインの傾向、その他の臨床データ）を評価するための体系的なアプローチを説明する。
3. さらなる検査や経験的治療が必要とされる臨床シナリオを明らかにする。
4. 上記の戦略を応用して、小児科入院患者における発熱患者の一般的な臨床シナリオをトリアージする。
