Rural Graduate Medical Education: Choosing the Road “Less Traveled By”
Pauwels, Judith MD1
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Academic Medicine: September 2022 - Volume 97 - Issue 9 - p 1268-1271
doi: 10.1097/ACM.0000000000004745
農村地域に住む人々の医療アクセスを改善するための積極的な取り組みにもかかわらず、農村地域での診療に専念し、農村地域のニーズに最も適合する専門的・個人的スキルを備えた医師労働力を育成する必要性は、時代とともに高まる一方である。農村部の卒後医学教育を支援し強化することは、農村部の医療格差に対処する計画の重要な部分であるに違いありません。この発展のための最も重要な障害に対処する創造的な解決策を取り入れることは、農村地域の関係者が計画努力の中心的役割を担うことに重点を置き、農村地域の医療ニーズに応える高い可能性を持っています。特に重要なのは、ティーチング・ヘルス・ネイバーフッドの概念を用いて、農村環境で学習文化を発展させ、多職種間ケアモデルを推進すること、関係性のつながりを重視した「場所ベースのトレーニング」の概念を取り入れること、農村地域の地域団体、保健資源サービス庁、その他の連邦機関（特にインディアン保健サービスや退役軍人保健局など）など、潜在的パートナーシップを強化し、医療教育を受けられるようにすること、農村地域におけるトレーニングプログラムの持続可能性を保証する連邦政府や州の資金イニシアティブに擁護すること、などが挙げられます。農村地域の人々の医療アクセスの改善や健康状態の改善を保証するには十分ではありませんが、多職種間トレーニングの開発や医療専門職のトレーニングと実践のパイプライン全体を強化するための強固な連携は、農村地域の人々の健康増進に大きな期待を持たせてくれます。
＊地方における学習文化の創造
農村地域の医療従事者の多くは、自分たちを教師だと考えることに慣れていません。しかし、彼らは医療と地域社会の両方において、典型的なロールモデルであることが多い。コーチングや専門家によるサポート、他の農村地域のプログラムとの協力や共有、都市部の健康教育機関との地域連携、多くの組織が提供する教員育成の機会を通じて、農村地域の「学習文化」を発展させることは、非常に可能である。
さらに、地方での教育や実践に希望を与える新たな機会として、教育改革による地方での研修生の獲得、多職種間ケアモデルの推進、バーンアウトへの対処と健康増進、公衆衛生の不可欠な役割の向上、地方の研修や実践に影響を与える文化的要素の取り入れ、地方の研修特有の政策課題への提言など、多くのアイディアが挙げられています。
＊農村地域は将来の人材に何を求めているのか？
農村地域は、それぞれの医療従事者のニーズを把握する必要があります。そのうえで、研修プログラムは、そのニーズを満たすだけでなく、その地域の資源を活用し、特定の資源がない場合は、地域のパートナーと幅広く協力し、例えば、強固な遠隔医療連携を構築するように調整することが可能です。
農村地域は、医師を採用し、維持することに必死になっています。仕事とより広い社会環境の両方における関係性の重要性に焦点を当てた「場所に基づく教育」という概念は、この必要性に取り組むための有望なアプローチを特定しました。複数の研究により、農村部出身であること、または農村部での経験が長いことが、農村部での長期的な診療を予測する最も高い要因の1つであることが示されているが、この要因だけでは、農村部での診療の持続性を予測するのに十分ではない。その他の重要な要因としては、学習者の自己効力感や農村診療への関心を高めるような学習経験、学習者が地域の一員であり、より大きな医療チームの一員であると感じられるような地域関係の構築、そしてライフスタイルの魅力があげられる。研修生や農村地域に採用された新米医師にとって、重要なのはやはり人間関係である。歓迎されているという実感を含む専門家としての強いサポートが必要であること、サポートしてくれる指導者がいること、技能や知識を高める機会があること、医療チーム全体との協力関係、地域とのつながり、そしてもちろん、研修生や医師自身の家族や人間関係、さらに個人の雇用や幅広いコミュニティでの人間関係に配慮しなければならないことである。
＊農村部でのGMEにおけるパートナーシップ
どのような環境においても、教育が成功するためには、献身的な個人と支援する組織の「村」が必要です。地域社会からの支援に加え、農村部のGMEプログラムでは、スポンサー機関、参加病院、および学習者の訓練に尽力する地域医療機関などの医療システムからの協力が必要です。最も健全なパートナーシップは、使命の一致、相互尊重、地方と都市のパートナー間の適切な権限と意思決定の分担を成文化したガバナンス構造、明確なコミュニケーションシステム、財務の透明性と信頼に根ざしている。農村部の組織が都市部の組織と協力する場合、さらに重要なコンセプトは、権限と意思決定の分担における公平性である。
農村部の医療機関が成功したパートナーシップの例としては、都市部のプログラムや機関との直接的なつながり、地域医療、農村医療、インディアンヘルスサービス（IHS）の診療システム、公共・民間財団からの出資、その他の農村部でのパートナーシップなどがある。退役軍人健康管理局（VA）は、GMEの新規ポジションに多大な投資を行っており、多くの研修プログラムおよび医療機関は、IHSとのGME提携の拡大を目指しています。GMEの開発と人材計画は、地方コミュニティからのフィードバックと、医師の地理的・専門的偏在に関する人材データに基づいて、州レベルで行われることが多くなっています。
農村部でのGME開発における機会と障壁
多くの組織が、農村部での医師養成を発展させるための新たな重要な支援に乗り出しつつあります。この作業のためのマイルストーンの作成と重要なツールの特定に重要な貢献をしてきた組織には、保健資源サービス庁（HRSA）の地方研修医プログラム開発助成プログラム（ruralGME.org）や地方研修トラック共同体（https://rttcollaborative.net）などがあります。2019年、卒後医学教育認定評議会は、地方におけるGME職の増加の必要性に対処するための枠組みを承認し、新しい諮問委員会とインフラを創設し、認定プロセスを検討し、要件を満たすためのより柔軟な解決策を評価しています。
農村部での研修プログラムに対する支援の例は心強いものですが、農村部でのGME職を増やすという動きは、現在進行中のある根本的な問題に取り組むことによってのみ、その目標を達成することができるのです。新興資金や短期助成金によって新たなGMEポジションが与えられるだけでは、将来にわたって存続する強力で持続可能な農村地域のプログラムを生み出すことはできない。地方の病院は、CMSのGME支払い、および多くの場合、州レベルのメディケイドGME支払いがある場合、それを研修費用に近い水準で得るための複数の規制上の障壁がある。
では、地方の医療従事者はどうすればいいのでしょうか？地方の医師養成を真に強固なものにするためには、地方のGME職に対する支払いモデルを完全に変えること、地方の労働力目標を優先するためにメディケイド支払いを活用すること、地方の医療専門家の教育と実践が実際にプラスの影響を受けたことを実証するためにGME投資の成果に関するデータ報告の透明性を確保すること、などが簡単な立法課題として挙げられます。
- 医療へのアクセスを促進する、成功した場所ベースのトレーニングイニシアチブを拡大・延長する。
- 規制や財政的な障壁を特定・排除し、拡大や革新のためのインセンティブを生み出す。
- 農村部での健康教育の価値と投資対効果を確認するための一連の測定方法を開発する。
- チームベースの多職種共同作業を強化する代替支払いモデルを支援し、テストする。
- 農村地域の臨床医がキャリアを継続するためのネットワークとサポートシステムの開発を含む、農村地域の医療人材融資改革のための戦略的計画の作成を許可する。
