Building a doctor, one skill at a time: Rethinking clinical training through a new skills-based feedback modality
Brandon Kappy, Lisa E. Herrmann, Daniel J. Schumacher & Angela M. Statile
Perspectives on Medical Education (2021)
医学教育認定評議会が定めたマイルストーンや委託可能な専門的活動（EPA）は、重要な評価手法であるが、日々のフィードバックによって改善を求める学習者にとっては、具体性に欠ける可能性がある。他の職業と同様に、臨床家は、明確に定義されたスキルを身近な環境で意図的に実践することで最も成長する。この成長は、上司からの具体的で実行可能なコーチングによって強化されます。この記事では、マイクロスキルと呼ばれる新しいフィードバック様式を提案する。マイクロスキルは、心理学、交渉学、ビジネスの文献から導き出されたもので、研修生の成長のために的を絞ったフィードバックを引き出すことができるユニークなものである。これらのマイクロスキルは、臨床と状況の両方の文脈に基づいているため、学習者の認知スキーマを反映し、より自然なスキルの選択と採用を可能にする。全体として見れば、マイクロスキルは、より大きなマイルストーン、コンピテンシー、EPAに対応する細かな行動である。本稿では、この新しいスキルベースのフィードバック手法の理論的正当性、マイクロスキルの作成方法を概説し、病院医療ローテーション中の小児科研修医を対象としたマイクロスキルの実例を紹介する。最終的に、マイクロスキルはマイルストーンやEPAを補完し、医学学習者にとって具体的で実行可能かつ適切なフィードバックを提供する可能性がある。
マイルストーンと EPA は、パフォーマンスを狭い範囲（マイルストーン）と広い範囲（EPA）の両方のレンズを通して見ることで互いに補完し合っていますが、どちらも学習者に日々の改善を促すための実用的なフィードバックを提供できる精度に直接焦点を当てているわけではありません。
マイクロスキルは、意図的な練習の概念に基づいて、マイルストーンとEPAをスキルベースのフレームワークに分解します。マイクロスキルは、学習者が医療を実践する現実世界の状況を反映することで、研修医が日々の改善に取り組む方法を再考する機会を提供し、プログラムが研修生の臨床経過を検討し、フィードバックを行うための補助的な方法を提供する。
マイクロスキルは、研修生の成長を促進するために的を絞った適切なフィードバックを引き出すことができる点が特徴である。マイクロスキルとは，カウンセラーが観察し，繰り返し実践することができる具体的で単独な行動（例えば，内容を患者に要約して返す）であり，複雑な心理学的原理を理解可能で反復可能なスキルに集約したものである。研究によると、研修医が最もよく学び、成長するのは、高度に目標化されたスキルを意図的に練習するときであることがわかっています。意図的な練習とは、(1)明確に定義された個別のタスクを繰り返し、(2)行動に対するフィードバックを即座に受け取り、(3)改善する意図とアイデアを持ってタスクに再び取り組むことで、専門知識を獲得する。
臨床的・状況的コンテキストの必要性：状況的学習理論
状況的学習理論は、学習者が何を記憶するかだけでなく、学習がどこでどのように行われたか（物理的・社会的環境や特定の状況）に基づいて、精神的スキーマが形成されると仮定しています。そのため、研修生がスキルを習得・練習するための認知構造は、臨床的な文脈（ある活動を行うべき医療環境）だけでなく、状況的な文脈（そのスキルを使用する日常生活の場所と時間）にも根ざしている必要があります。監督者が、スキルがどこでどのように発揮されるべきか（臨床的文脈と状況的文脈の両方）について学習者と一致していなければ、フィードバックがうまくいかない可能性があります。
マイクロスキル理論の臨床への導入
医療におけるマイクロスキルの創造は、学習者のスキル習得は、個人の理解力とスキルへの繰り返しの取り組み、受け取ったフィードバック、そして自分が活動する文脈上の環境に直接関係しているという前提に基づいています。研修生は特定のスキルに的を絞ったフィードバックを好むが、現在のフィードバックは一般的なものになりがちで、効果がないと考えられている。
心理学にヒントを得て、行動が意図的な練習に適しているのと同様に、各マイクロスキルは以下の通りである。"マイクロスキルは，「（1）明確に定義されている，（2）挑戦的でありながら達成可能である，（3）すぐにフィードバックが得られる，（4）エラーを修正する機会がある，（5）スキルが日常的になるまで繰り返し練習する機会がある」ものである
EPAは、職業を定義する専門的な活動であり、能力のドメイン内にある1つ以上のコンピテンシーと、それに関連する開発のためのマイルストーンで構成される。マイクロスキルは、精度を大きくすることで、フィードバックや改善目標をより具体的にすることができ、状況や状況に応じた行動に分解されます。広範なEPAを成功裏にマスターするには、上級レベルの開発能力を達成し、多くの小さなマイクロスキルを完了する必要があります。
マイクロスキルは、学習者がそれぞれの行動を実践する際の状況に応じて、小さな構成要素に抽出され、整理されています。マイクロスキルにはいくつかの分野が含まれていますが、それぞれの分野は学習者個人の実践を対象としており、意図的に実践できるように作られています。学習者が特定のマイクロスキルを選択すると、そのスキルを日々の臨床でどのように適用すればよいかがすぐにわかるように設計されています。このように学習者を中心とし、研修生の日常的な構成要素に基づいて構成されていることが、マイクロスキルをEPA（活動のリストとして構成されている）やマイルストーン（コンピテンシーやコンピテンシーのドメインによって構成されている）と差別化している。さらに、マイクロスキルは、明確で実行可能な構造になっているため、フィードバックを求めたり提供したりする際に、共通の言語を使用することができる。
マイクロスキルを作成するための7つの基準を示したものである。
1. アクションベース。
マイクロスキルは、行動ベースの言葉で能動態で書かれている。
2. 広く適用できるが、焦点が絞られている。
3.精度の高い構成要素に分解する。
4. 学習者の一日に応じて組織的に設計されている。
5. 臨床的・状況的な背景に基づいていること。
6. 容易に観察可能であること。
7. トレーニングに適している。
臨床におけるマイクロスキルの実践
マイクロスキルを実践に取り入れる方法は、施設、トレーニングレベル、臨床ローテーションによって異なる。新しい指導者が研修医チームと一緒に臨床業務を開始すると、研修医は1～3つのマイクロスキル（過去に開発・普及されたマイクロスキルのライブラリから）を選択し、次の週に練習したり観察したりする。最終的には実習生が実践するスキルを選択することになりますが、これは前の週に実習生が実践したスキルを考慮し、スーパーバイザーやシニアレジデントの意見を取り入れた協力的なプロセスでなければなりません。1週間を通して、インターンとスーパーバイザーの両方がどのスキルが練習されているかを知ることで、インターンがスキルを磨くことができるだけでなく、スーパーバイザーが観察結果をリアルタイムでフィードバックする（または、後日フィードバックするためにメモを取る）機会を提供することができます。
週の初めに研修生と指導者の双方が選択したマイクロスキルについて認識することで、フィードバックの機会が増え、研修生が文脈を無視してフィードバックを求める際の社会的不安が軽減される。さらに、研修生は、自分が受け取るフィードバックが直接観察に基づいていることを知ると、その正確さを受け入れ、変更を実践に取り入れる可能性が高くなる。週の終わりには、実習生、スーパーバイザー、シニアレジデントは、実習生が選択したマイクロスキル、スーパーバイザーの観察結果を確認し、実習生のスキル向上のためのアクションプランを作成することができる。これはまた、スーパーバイザーが次週の実習に向けて新たなスキルや繰り返し行うスキルを提案する機会でもある。
マイクロスキルの課題
無作為化された教育的介入の有効性を実証することの難しさを考えると、マイクロカウンセリング・スキルのメタアナリシスは最近批判を受けており、以前に実証された有効性が医療トレーニングに反映されるかどうかは不明である
また、マイクロスキルのフレームワークは、慎重に作成・実施しないと煩雑になる可能性があります。マイルストーンやEPAから得られるスキルの数は膨大であり、研修生はマイクロスキルの中から自分の意図的な実践に最も適したものを選択する方法が必要である。また、研修生が特定したマイクロスキルを上司に伝える方法や、上司が観察結果を記録し、タイムリーなフィードバックを行う方法を標準化することも課題となるでしょう。
最後に、関連性のあるスキルを選択するには、上司の巧みなコーチングと、特定のスキルができるようになることが医師としての熟練度を高めることにはならないという共通の理解が必要です。マイクロスキルはその特殊性から、トレーニングを受ける医師に全体的なフィードバックを提供することはできません。研修プログラムには、研修医の進歩を支援するための幅広いフィードバックツールが必要であり、マイクロスキルは既存の評価方法に追加することはできても、置き換えるべきではない。
結論と今後の方向性
マイクロスキルは、マイルストーンやEPAを補完するものであり、臨床や状況に応じて、フィードバックや継続的な開発のための重点分野をより具体的かつ実行可能にするものである。これらの強みを活かし、マイクロスキルは学習者の日々のフィードバックを改善し、意図的な実践と状況的学習理論に基づいて個人の改善プロセスにきめ細かさをもたらす機会を提供するものである。
マイクロスキル開発の今後の方向性としては、現在使用されている評価方法やフィードバック方法と比較して、マイクロスキルに対するエンドユーザーの視点を引き出すことや、マイクロスキルの実施結果を評価することなどが挙げられる。また、マイクロスキルの実施方法の標準化、他の臨床環境、専門分野、トレーニングレベルに合わせたマイクロスキルの作成、シニアレジデントやスーパーバイザーを対象としたマイクロスキルのコーチングプロセスの開発などにも焦点を当てるべきである。マイクロスキルを作成する際には、研修生、指導医、ローテーションディレクターがそれぞれのセットを改良する必要がある。
