The recommended description of an entrustable professional activity: AMEE Guide No. 140
Olle ten Cate ORCID Icon & David R. Taylor ORCID Icon
Published online: 09 Nov 2020
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Entrustable professional activities（EPA）は、2005年に初めて提案されて以来、文献でも注目を集めている。有用なガイドライン、ワークショップ、コース、会議は、プログラムの開発や、EPAや委託決定を利用した評価手順の設計において、教員を支援してきた。しかし、特に多くのプログラムが設計から実施へのステップを踏む中で、明確化の必要性が残っている。
よく書かれた EPA は、研修の成果を確立するための自然な構成要素を提供するものである。役に立つためには、EPAには適切なタイトル以上のものが必要である。本 AMEE ガイドでは、完全な EPA 記述の 8 つの部分を詳しく説明し、それぞれについて説明と正当化を行っている。これらの項目は、タイトル、仕様および制限、失敗した場合のリスク、最も関連性の高いコンピテンシー領域、知識、技能、態度および経験、進捗状況を評価し、総括的な委託を支援するための情報源、研修のどの段階で期待される委託／監督レベル、および実施されなかった場合の失効までの期間である。
完全に練り上げられた EPA を構築することで、学習者とプログラム間で共有されるメンタルモデルが作成され、コンピテンシーに基づいたカリキュラム設計を示唆し、その場しのぎと正式な委託の意思決定を指示し、認証機関の基準と実践範囲の境界線を提供することができる。この枠組みは、新しいEPAの採用を検討しているカリキュラム指導者を支援すること、またはコンピテンシーベース教育のために確立されたEPAを改訂して定義することを目的としている。
・ポイント
コンピテンシーに基づいた医学教育において、Entrustable professional activities(EPA)は一般的な要素となっている。
プログラムにおけるEPAの提案は数多く発表されているが、実用化のスピードは遅い。
AMEE guide 99では、EPAを活用したカリキュラム開発に力を入れている。
このガイドは、新しい EPA を作成する、あるいは以前に確立された EPA を改訂して定義する際に、カリキュラム指導者をさらに支援することを目的としている。
Entrustable professional activities(EPA)とは、研修生がその活動を監督なしで実行するために必要な能力を発揮した後に、研修生に全面的に委託することが可能な専門的実践の単位である。「単位」とは、個別の作業（例：「白内障患者の管理」）または一連の作業（例：「内科の手技の実施」または「入院の管理」）を意味し、委託の取得に適していなければならない。EPA は、訓練を受けた専門家による医療実践への正当な貢献であり、EPA を実施する学習者は、臨床の場でのみこれを達成することができる。
EPA を使用する目的は、段階的かつ安全な臨床実習への研修生の参加を通じて、コンピテンシーに基づいた医学教育を実施することであり、能力の向上と患者ケアにおける自律性の向上をリンクさせることである。コンピテンシーに基づいた教育は、すべての卒業生に対して、少なくとも監督下にない実践のための最低基準を確保することを目的としている。
実践単位を特定することの利点は、医療への貢献のすべてに対する正式な認証は、研修終了時に行う必要はないが、学習者がこれらの EPA を実施する責任に対する準備ができていることを確認した後であれば、早期に達成できる可能性があるということでもある。
EPA の詳細な記述は、医療提供の規制と学習者の臨床開発の支援の両方のために重要な目的を果たしている。EPA の完全な記述は、学習者、教育者、雇用者、同僚、専門職および専門職間の関係者の間に、その人が医療の現場で何をする準備ができているのか、許可されているのか、またはする権利があるのかを明確にするものである。
・Entrustable professional activitiesの特徴
始まりと終わりが明確に定義されている
定義された臨床結果を達成するために独立して実行可能
具体的な焦点がある
プロセスは観察可能、結果は測定可能
枠組みの中で他のEPAと明確に区別されている
専門職にとって必要不可欠で重要な仕事を反映させる
労働の認識されたアウトプットや成果につながる
有資格者に限定されている
研修で得た知識、技能、態度を応用することが必要
複数の能力領域の応用と統合が含まれています。
学習者の資質や能力ではなく、タスクを記述し、習熟度を表す形容詞（または副詞）を避けます。
・EPAの説明の中の推奨されるセクション。
EPAのタイトル
適切な題名が最も重要であり、すべての関係者（学習者、指導臨床医、当局、審査委員、看護職員など）が EPA を理解できるようにしなければならない。タイトルは、人や文脈に特化したものではなく、一般化された活動（職務記述書の項目として）とするべきである。おすすめは、タイトルに動詞と目的語が含まれている場合は、連続動詞形（-ing）と複数形を使うことです。簡潔であるべきで、単一の活動に焦点をあて、複数の構成要素の連鎖の内容ではいけない。もし難しいのであれば、小項目を複数挙げ、その中に明確に規程できればよい。
仕様と制限
EPA は、時系列的に構成要素を持つ単一の作業であってもよいし、箇条書きのリストで詳細に記述してもよい。総括的な委託決定は、自律的な実行に適した全体の作業に限定されるべきである。したがって、EPA の指定は、専門的実践の単位としての活動を全体的なものにするものの範囲を確立することから始めなければならない。
推奨タイトルと同様に、仕様書には、活動の実際の記述を曖昧にしてしまうため、コンピテンシーへの言及（例：「研修医はできるはずだが...」）を含めるべきではない。
制限事項には、本 EPA の認定を受けた場合に個人が必ずしも行う資格がない要素や状況が含まれており、その範囲を外部に明確にするのに役立つ。EPA を使用する目的は、常に転移可能な信託を目指すべきである。
失敗した場合の潜在的なリスク
困難なアセスメントの決定は、学習者への影響のみを考慮して行われることがあまりにも多く、将来の患者や社会への影響を考慮していないことがほとんどである。
EPA の記述の本項は、「Entrustment-based discussions」（EBD）（ten Cate and Hoff 2017）を実施する監督者を支援するためにも役立つ可能性がある。EBDは、EPAの委託決定を支援するための学習者との構造化された会話であり、4つの質問に導かれる。学習者は何をすべきかを知っているか。学習者は十分な背景知識を持っているか。学習者は、その活動のリスクや合併症の可能性を認識しているか。 異常な患者、まれな所見、新たなリスクや合併症が発生した場合、学習者はどうするか。
リスクや有害事象は多種多様で予測不可能であり、ある程度しか記述できない。しかし、「何をすべきかわからないときに何をするか」という単純な質問でさえ、有害事象が発生したときに予想される 適応行動についての洞察を提供してくれるかもしれない。
最も関連性の高いコンピテンシー区分
医療従事者教育の多くのプログラムでは、地域的または全国的に作成されたコンピテンシーのフレームワークを使用しなければならない（はず）。EPAはコンピテンシーの代替を目的としたものではなく、その代わりに、学習者が関連するコンピテンシーを医療現場の特定の作業にどのように統合しているかを把握するものである。
最も関連性の高い領域または役割を特定することにより、EPA と関連する能力枠組 みとの関連を明確にすることを目的としている。これらの領域は、その後、カリキュラム、評価ツール、学習計画などの策定の指針とすることができる。
総括的に委託を可能にするために必要な知識・技能・態度・経験
指導者やプログラムが、減少した指導者への 準備のための基準として保持しているであろう期待に向けて、学習者を導くことを意図している。知識、技能、態度の多くは、評価ツールに明示的に項目化されていないが、それでも期待される。
EPA を安全に実施するために期待される知識は、EPA によっては膨大なものになる可能性がある。実践的な目的のためには、EPA の詳細な説明では、期待される知識を大まかに示しておくべきである。技能は、該当する場合には、通常、より焦点を絞ったリストから抽出される。EPA の記述の目的上、これらの技能は、記述に具体的に規定されていてもよいし、関連する包括的な資料を特定してもよいし、合格した特定の技能試験を参照してもよい。
EPAに必要な態度を記述する際には、患者の経験に最も関連性のある態度に焦点を当てる。例えば、利他主義は医療専門職では敬愛され、中核的価値観として認識されることが多いが、患者ケア活動では、共感と思いやりがより明確に認識され、影響力を持っている。
経験とは、修了した臨床ローテ ィション、監督下での手技の回数、またはその他の経験である。このような基準が真にコンピテンシーに基づくものかどうかについては議論があるが、多くの場合、経験と手技の数が重要である。
Agency:仕事、チーム、安全、個人の開発に対する積極的な態度で、自分の責任の厳密な定義や適応的専門知識の実践の範囲外であっても、行動の必要性を認識し、対応することを含む。他の4つの要素のうちの1つ以上の文脈の中で現れることができます。
Reliability 説明責任と責任感に基づく、一貫性があり、予測可能で良心的な行動。
Integrity 真面目さ、博愛、患者中心主義。専門知識が患者の利益のために用いられ、意思決定は患者への配慮と患者の最善の利益のために行われる。
Capability 様々な状況下で、適切な時間内に特定の業務を遂行する能力であり、臨床の状況を合理的に理解し、全体的に見て、システムの中で他の人と効果的にコミュニケーションを取りながら仕事をする能力を必要とします。
Humillity 自分の限界を見極めること、助けやフィードバックを求める意欲と能力、患者や同僚の洞察力を受け入れる受容力、失敗やフィードバック、他者の専門知識から学び発展させる能力
進捗状況を把握し、総括的な委託を支援するための情報源
委託決定、特に総括的な委託決定は、複数の情報源に基づくべきである。総括的な委託の判断は、単に観察されたことを報告するのではなく（レトロスペクティブな焦点）、学習者がどの程度の自律性を備えているかについての判断を意図的に含むものであり、これはプロスペクティブな焦点を持つ（ten Cate et al. 2020）。評価フォームの適切な表現は、「私の観察に基づいて、この研修生はレベル x での準備ができていることを示唆します」であろう。(ten Cate et al. 2018a)。
Workplace-based assessment（WBA）は、過去20年間で多くの新しいツールやアプローチが見られるようになった。
EPA に情報を提供するための職場における情報源として適切な評価ツール
(観察)
・簡潔で焦点を絞った観察
mini-Clinical Examination exercise（mini-CEX）
Direct observation of procedural skills（DOPS）（ビデオ録画の有無にかかわらず）
場合によってはインサイチュシミュレーション（Pattersonら2013）または音声ベースの評価（Sanataniら2020
・縦断的観察
多方面のフィードバック（MSF）または360度 評価
（会話・簡単な会話）
ケースベースの議論、チャート刺激リコール、1分教授法、SNAPPS、エントラストメントベースの議論
（結果のレビュー）
製品評価 電子カルテへの記入；退院届；QIレポート；Resident-Sensitive Quality Measures （RSQM）(Schumacher et al.2018)
総括的委託の決定の対象となる評価の数に関する決定の根拠となる重要な考慮事項がいくつかある。第 1 に、EPA のために考えられる文脈（例：患者のプレゼンテーション）の幅を考慮する。 EPA の評価が十分にあることを確認する必要がある。第２に、教育者が、学習者が期待される基準で一貫して活動を行っていると確信できるような十分な評価を行うことが重要である。第３に、評価のサンプルには、EPA に正式に委託するために必要とされるさまざまな視点も含めるべきである。第４に、委託決定の利害関係が重要である。
有効な総括的な委託決定は、十分なデータに基づいたものでなければならず、研修生の e ポートフォリオのダッシュボードに表示され、委員会が検討し、数値に基づいたアルゴリズムだけに基づいた決定に利用される可能性がある。
委託・監督レベルはどの段階の研修で期待されているか
どのレベルで委託決定が行われているかを述べている。5 つの主要なレベルが記述されている。
レベル 1：学習者は EPA を実施するのではなく、その場に立ち会って観察することが許されている。
レベル 2：学習者は、部屋に立ち会って直接かつ積極的な監督を受けて EPA を実施することが許されている。
レベル 3：学習者は、部屋に監督者がいなくても EPA を実施することが許されているが、必要な場合にはすぐに利用できる。
総括的な決定は通常、間接的な監督への移行（レベル3）、遠隔監督への移行（レベル4）、または監督者として行動すること（レベル5）のいずれかの限定的なレベルに焦点を当てる。
本質は、プログラムのカリキュラムの個別化されたコンピテンシーに基づく適用を支援することである。プログラム内の各 EPA について、間接監督または遠隔監督の効果が期待される場合を特定するための地図を作成することができる。次の委託レベルである EPA の監督業務は、委員会が信頼に十分な根拠があると判断した場合に検討され、授与される可能性があ るため、研修生に認証を申請するよう奨励することで、自主的に促進する。これは、訓練中にしか発生しない初期スキームの適応である。
実践しないときの期限切れになる期間
いくつかの EPA は、安全性を維持するために持続的な訓練を必要とする。ある活動が実践されていない場合、または日常的な練習が長期化しただけでは、実行するスキルが低下する可能性がある（Choudhryら2005；Norciniら2017）。EPA の中には、技能を維持するために毎週または毎月の実践を継続する必要があるものもあれば、数年間の非実践はさほど重要ではないものもある。EPA間にはばらつきがあり、EPAに対して個別に有効期限を設定する必要がある場合もある。教育機関は、有効期限を設定することはできるが、実務家が長い冬眠期間を経て活動を再開したい場合には、制裁措置を実施することはできない。教育プログラム以外の他の規制機関は、患者の安全なケアを強制するために規則を設定することを選択してもよいが、EPAの記述の本項は、シグナルとしての役割を果たすにすぎない。
EPAは、業務単位として、業務上専門職を定義する業務記述を構成する。EPA は、人の説明ではなく、仕事の説明を表すものである。対照的に、コンピテンシーは人を記述するものである。有能な専門家となる研修生は、知識、技能、および態度を含むコンピテンシーを習得しなければならない。
EPAは、単に患者との臨床作業を行うだけではなく、どのような形であれ、医療への実際の貢献を反映しなければならない。EPAは、必要な実践に貢献することで、学習者を専門家コミュニティの一員に誘う行為である。
コンピテンシーという言葉は、さまざまな方法で使われてきたため、混乱の原因となっています。外科で「胆嚢摘出術」をコンピテンシーと呼ぶならば、教育者が実際に意味するのは「胆嚢摘出術を行う能力」である。しかし、具体的にはどのような能力なのだろうか？もし「胆嚢摘出術を行う」（実行可能な EPA）が学習者が最終的にできるようになると期待されていることであるならば、学習者がこの課題を行うために持っていなければならないコンピテンシーが特定されていないため、それをコンピテンシーとして示すことは有益ではない。コンピテンシーには、マニュアルスキル、意思決定スキルだけでなく、患者と手術の必要性を交渉する際の対人関係のスキルも含まれるかもしれない。
結論
医療専門職がコンピテンシーに基づいた教育アプローチの実施に向けて動き出すにつれ、カリキュラムへの EPA の採用はますます一般的になってきている。十分に記述された EPA は、専門職の本質的な業務についての本格的な記述であり、研修で求められる成果を確立するための自然な構成を提供している。しかし、EPA の名称だけでは、これらの要件を確立したり、教育プログラムにおける EPA の実施を指示したりするには不十分である。完全に精巧な EPA を構築することで、学習者、プログラム、および規制当局間で共有される精神モデルが作成され、コンピテンシーに基づいた カリキュラムの設計に影響を与え、アドホックおよび正式な委託の意思決定を指示し、認証機関の基準と実践範囲の境界線を提供することができる。この 8 部構成の枠組みは、新しい EPA の採用を検討しているカリキュラム指導者を支援すること、またはコンピテンシーベース教育のために以前に確立された EPA の改訂と定義を検討していることを意図している。
