Using activity theory to transform medical work and learning
Yrjö Engeström ORCID Icon & Eeva Pyörälä ORCID Icon
Published online: 25 Jul 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1795105
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2020.1795105?af=R
この記事では、活動理論と拡張的学習の重要な概念を紹介します。拡張的学習は、文化・歴史的活動理論(CHAT：cultural–historical activity theory)の基礎となる考え方に基づいています。
拡張的学習：https://www.jstage.jst.go.jp/article/soshikikagaku/48/2/48_50/_pdf
文化・歴史的活動理論：http://www.jarat.org/?page_id=983
それは本物の職場環境の複雑さと矛盾を研究するために設計された研究アプローチです。Change Laboratoryは移行中の職場を研究し、活動の改善されたパターンを設計するために共同努力を刺激するために開発された形成的な介入方法である。
医療の専門家間のコラボレーションにおけるケアの断片化と乱れによって、良好な患者ケアが損なわれた医療における形成的介入の具体的な例を提示します。これは、医師が協調的で変革的な専門知識を開発するために挑戦されていることを示唆している。我々は、医療専門知識の変化の機会を表す、近発的な発展のゾーンへの3つの先鋒を提示します。
(1) 専門知識をオブジェクト指向と矛盾に基づく活動システムとして再概念化すること
(2) 交渉されたノットとしての専門知識を追求すること
(3) 拡張的学習としての専門知識を構築すること
医学の専門性を拡大する必要がある一方で、医学教育もまた、周辺社会の課題に対応した進化のあり方を模索しなければならない。介入主義的なアプローチで医学教育を展開し、医療現場の実践者、患者、対象となる地域社会との連携を強化していくことを求めている。
ポイント
拡張的学習は、文化・歴史的活動理論(CHAT)に基づいており、歴史的に形成されたシステム的矛盾を分析の出発点としている。
拡張的学習では、変容は近発的発展のゾーン、現在と未来の間の可能性の集合的な地形として理解される。
活動理論に基づく研究の中心で活動システム、それらの間のそして内の矛盾はである。
Change Laboratoryは転移の職場を調査し、活動の改善された、共有されたパターンを作成するために開発される形成的な介入方法である。
拡張的学習は、変化の中での医療従事者の教育を研究するための優れた理論的・方法論的アプローチを提供します。
患者ケアや医学教育の細分化、長期的な疾患や併存疾患を持つ患者の増加など、医療の対象を根本的に拡大することが必要である。したがって、変容、撹乱、論争を調査するために設計された理論的・方法論的アプローチが必要である。
文化-歴史的活動理論（CHAT）は、歴史的に形成されたシステム的矛盾を分析の出発点とする。図は、活動システムの一般的なモデルを用いて、医療の仕事に蔓延する矛盾の作業仮説を構築する方法を示している。
医療のような最近接発達領域を描くためには、歴史的な変化と発展の主要な次元を特定する必要がある。すなわち、個人と集団的な専門性の軌跡の間（垂直方向の次元）、安定のための学習と変化のための学習の間（水平方向の次元）である。これら2つの次元を合わせて、これらの2つの次元は、歴史的に最も初期の専門知識が左下の部分に位置し、ほとんど知られていない協働的で変容的な専門知識が右上の部分に位置する4つの領域を形成している。
(1) 専門知識をオブジェクト指向と矛盾に基づく活動システムとして再概念化すること
CHATの基礎的なアイデアの一つは、短期的で目標を持った行動と、耐久性のある集団的な活動との区別である。活動は、行動を生み出す協調的で全体的なシステムとして理解される。活動システムは、対象に向けられている。対象は活動の長期的な目的を具現化し、可能な行動のための地平線を生成する。
医療のような複雑な社会制度の中では、各活動システムのノード内やノード間、また相互に連結された活動システムの間に、歴史的に蓄積されたシステム的矛盾が存在している。今日の医療の仕事における大きな課題の一つは、ケアの断片化、活動理論的には対象の断片化であり、特に複数の慢性疾患を持つ患者のケアにおいて顕著である
分断化は、(a)異なる専門家の介護者が、自分の責任と能力に制限された領域に属する症状やケアにのみ集中し、(b)異なる介護者の間に共通言語も理解もなく、(c)患者のケアに関わる異なる関係者間の調整、協力、コミュニケーションを保証する効率的なメカニズムが存在しない場合に生じた。
図. 複数の慢性疾患を持つ患者のケアの断片化の原因としての体系的矛盾
ケアの断片化は、活動システム間と活動システム内の矛盾によって生じた。病院での専門医ケア、プライマリ・ヘルスケアにおける一般診療、患者自身の病気との生活という活動体系は、それぞれ異なる対象を持っており、これらの対象は頻繁に衝突し、滅多に出会うことはなかった。分業は、各専門医の単独責任を強調し、専門医と一般医の責任を効果的にカプセル化していた。さらに、これら2つの活動システムは、複数の慢性疾患を持つ患者が共通の機器を必要とするのに対し、特定の別々の機器を使って運営されていた。さらに、市場経済のルールにより、医療ユニットは短期的な費用対効果を優先するようになっていた。
(2) 交渉されたノットとしての専門知識を追求すること
医療行為の近位発展ゾーンに向けた第二の急先鋒は、ノットワーキングである。ノットワーキングの概念は、断片化の克服を目的とした一連の介入の中で開発された。その学習課題は、実践者と患者が介護者組織間で連携し、患者のケアを共同で計画し、モニタリングするための新しい方法を模索し、確立することであった。医療においては、常設のチームは、ますます専門知識の流動的な組み合わせ、すなわち手元の問題に対応する「ノット」に置き換えられている。
ノットという概念は、ゆるくつながっているアクターと活動システムの間で、急速に脈動し、部分的に即興的に編成された協働パフォーマンスのことを指す。医療におけるノットワークの具体的な道具性は、クライアントや患者が交渉や柔軟な合意の対等な当事者であることに関係している。このためには、参加するアクターの間で共有された言語とオブジェクトが必要です。
ノットワーキングは、対象の断片化を克服するためのモデルである。患者のケアに関わるさまざまな専門分野や組織の開業医は、ケアの軌跡のさまざまなポイントで患者の最善を図るために、専門知識を交渉し、調整し、組み合わせる方法を模索します。
(3) 拡張的学習としての専門知識を構築すること
拡張的学習は、変化のための学習を分析し、促進するためのユニークな方法を提供します。拡張的学習の理論は、まだそこにはない新しい活動パターンの学習に焦点を当てており、それらは設計されているように学習される。拡張的学習の対象者は、代替的な視点の間で葛藤し、交渉し、混成し、集合的に「野生の中で」概念を形成していく多声学習プロセスに関与している。
拡張的学習は、拡大学習のサイクルを形成する学習行動によって進行する。図中の太くなった矢印は、プロセスに関与する参加者の数とコミットメントの面で勢いが増していることを示している。広がりのある学習のサイクルは、意図的な介入なしに発生することもあるが、これはまれである。形成的介入の方法論は、拡大的学習のサイクルを誘発し、支援し、分析するために開発されている
Change Laboratoryと呼ばれる形成的介入方法は、大きな変革に直面している組織や職場を研究するために1990年代に開発された。拡張的学習を誘発し、支えることを目的としている。方法は研究者が本物の職場の文脈から経験的な材料、例えばインタビュー、観察およびビデオ録音を、集めるように要求する。
参加者はまず、活動の既存のモードを疑問視することの学習行動を引き出すために研究者によって選択されたビデオの抜粋を見る。次に、参加者は問題、体系的な原因、および可能な改善策または解決策を論議する-歴史的および経験的な分析を行う。問題、原因、提案された解決策は、ホワイトボードやフリップチャートに書き出されます。その後、参加者はモデル化という学習行動に参加し、自分たちの活動のため新しいモデルを共同で作成します。新しいモデルの目的や内容について議論し、モデルを検討・検証する行動に対応した詳細な変更や改善提案を行います。参加者は、モデルを実行するという学習行動に対応して、活動の実践的な変更を計画し、実行します。プロセスを振り返る行動では、達成された作業を検証することで、プロセスを評価します。成果の強化と一般化は、チェンジラボの介入の終わりに向かって開始され、一般的にはその後も続く。
