Outpatient learning perspectives at a UK hospital
Philippa Horner Dilshani Hunukumbure Jonathan Fox Kathleen Leedham‐Green
First published: 23 June 2020 https://doi.org/10.1111/tct.13189
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/tct.13189?af=R
背景
学部生は、臨床現場での研修の多くを病院の外来で過ごすことが多くなっているが、それが必ずしも期待した教育的価値をもたらしているとは限らないと報告されている。本研究では、学生と教員の視点から外来学習の充実を図るための方法を検討し、それぞれの状況に応じてどのようなアプローチが最も適しているのかを探った。
臨床医が患者ケアを優先するため、教育に投資した時間は学生の期待を下回ることが多い。
研究方法
英国の1つの医学部の医学生と、1つの教育病院のコンサルタント（専門医）を対象に、14名の半構造化インタビューを行った。外来患者を対象とした臨床教育と学習について、彼らの経験と認識を探った。インタビューの記録は、同意のもとに質的研究アプローチを用いて分析した。外来患者教育のための確立されたフレームワークの評価が行われ、戦略はステークホルダーのニーズに合わせて調整された。
発見
合計24のコアアイデアが特定され、それは、個人的要因（学生、医師、患者）、対人的要因、チーム的要因、組織的要因に分類された。stakeholderの必要性に対処する教授の作戦は次のものを含んでいた: 学生主導の臨床、ケースベースの議論、1分プリセプター、SNAPPS tool(summarize, narrow differential, analyse, probe preceptor, plan and select issues for self‐learning)、高度なオルガナイザーおよび補足。
学生
学生は、患者の評価やケアに直接関わることを好む傾向があり、それが学習と楽しみの両方を高めていると感じていた。学生と臨床家は、ケアや臨床技術に積極的に参加することは、将来の診療に関連したモチベーションを高める要因として強調した。クリニックに複数回参加することで、指導医は学生に少しずつ難しい課題を任せることができた。学生が受け身になることに懸念を示し、学生が学習のためのアジェンダを持って来てくれることを望んでいた。
学生は、患者の評価とケアに直接関与することを好むことを明確にした。
患者の流れを維持するために、診療の最初や最後に学習のための会話が行われることが多いが、学生が欠席したり、学生が遅刻したり早退したりすると、そのような機会が妨げられるとコメントした。学生は、診療所に学習の機会がないと感じたために、他の環境で時間を過ごすようになったと述べていた。
医師
教師の熱意は、楽しさと学習に影響を与えていると報告された。学生は医師から「負担に感じている」「無視されている」と感じているとの報告があり、質問する意欲が減退していた。学生は、事前知識を引き出すことのない教師主導のアプローチに不満を感じていた。他の学生は、より協力的で体験的なアプローチを採用していた。指導医は、ロールモデルの重要性を認め、学生を歓迎したり、親しみやすくしたりするなど、学生にとって「安全」な学習環境を作ることの重要性を認識していた。学生は、患者中心の臨床医と学習者中心の臨床医に称賛の意を表した。指導医は、このような状況でどのように教えればよいのか、仲間がどのように教えているのかを見てみたいと、指導やコンセンサスを求めていることを明言しています。
患者
患者ケアの重要性と、臨床と教育の間の微妙なバランスが認められました。臨床医は、学生が評価すると患者が遅れてしまうのではないかという懸念を表明し、学生は、親密な診察の性質上、自分の存在が歓迎されない場合があることを認めました。それにもかかわらず、学生は外来患者の幅の広さを評価しており、それが学生の学習意欲を刺激し、学習に文脈を与えていました。
対人関係の要因
学生は、指導医の中には間違った教え方をする人がいると感じていました。学生の事前の理解度や時間的余裕に応じて、指導方法は変わるべきだと感じていた。何人かの学生は、自分の知識の「ギャップ」を埋めてくれることの価値について述べていた。ある臨床医は、時間が許す限り、1対1の「講義」スタイルのアプローチを使用したり、コンサルテーション中に学生の活動性を維持するための「アドバンスドオーガナイザー」について議論していた。学生が計画外の体験学習の機会に目を奪われてしまう可能性があると強調した。参加者は、質問、ケースベースの議論、関係性の構築、フィードバック、期待値の合意など、さまざまなファシリテート戦略を説明した。
チーム要因
学生は職場の文化が学習に影響を与えていると感じており、より広い臨床チームの一員として参加していると感じられる環境を評価しており、それが参加や出席の動機となっていた。より広いチームの医学生に対する態度やアプローチは様々であった。
組織的要因
時間と空間は外来での学習を制限する重要な要因であると述べた。教師は、適応は可能であるが、組織は教育のための時間と空間を守らなければならないと感じている。あるコンサルタントは「教育とサービスの間に埋もれている」と感じていると述べた。組織への提案としては、患者数の少ないクリニック、学生が独立して相談できるように部屋数を増やした設定、ダブルアポイントメント、ディブリーフィングのためのブロックアウトされたアポイントメントなどが挙げられた。
外来診療所は、学部教育の場として、臨床プレゼンテーション、臨床推論、コンサルテーションスキルなどの豊富な学習機会を提供し、学生の学習意欲を高めることができる。しかし、我々の分析では、外来診療所の教育的価値は依然として変動していることが確認された。学生は理解度に合わせて、パフォーマンスのフィードバックを受けながら、より積極的に参加したいと考えており、臨床指導者は、学習者のコミットメントと、患者の満足度と診療の流れを維持するための効果的な教育戦略の指導を求めていると考えていた。
学生主導のクリニックは、そのような戦略の一つであり、学生の学習への刺激と責任感を高めることが報告されています...
複数の参加者は、ケースベースのディスカッションと質問の価値を強調していた。文献によると、適切な質問は、事前知識の活性化をサポートし、学習者のニーズを特定し、臨床シナリオに近づくための学生自身の戦略を引き出すことができるとされています。
１分間教授法は、学生が答えにコミットし、彼らの推論を明確にすることを奨励するツールとして推奨されています...
SNAPPSツールも同様に、学習者が要約し、差分を絞り込み、可能性を分析し、プリセプターを探り、患者の問題や自分自身の自主的な学習ニーズに合わせて計画を立てることを奨励するものである。
時間の制約が少なく、学習者が十分な知識を持っている場合には、「補習」が効果的であることが研究で示唆されている。
「事前オーガナイザー」とは、教師が臨床中に学習者が注目すべき重要なトピック（呼吸不全の概念図など）を特定し、その後の学習会話のガイドとして使用するものである
外来における教育的戦略
結論
学習環境としての外来診療所の有効性には、個人的、対人的、チーム的、組織的な要因が複雑に絡み合っている。学習者と教師の視点を検討することで、ある種の教育戦略がどのようにして、なぜこのような状況で機能するのかを脱構築することができる。教師と学習者は、アプローチを修正したり、個々の状況に合わせたりすることで、外来診療所の価値を高めるためのステップを踏むことができる。しかし、持続的な変化をもたらすためには、組織が効果的な教育戦略を普及させ、職場の文化を支え、学習者のための時間と空間を守るために積極的な役割を果たす必要がある。
