PerspectiveThe Cost, Price, and Debt of Medical Education
David A. Asch, M.D., M.B.A., Justin Grischkan, M.D., and Sean Nicholson, Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1916528?af=R&rss=currentIssue
1960年代には、米国の医学教育の4年間は約4万ドル（2018年計算）だったが、2018年には約30万ドルとなった。医学がますます富裕層の職業になっていることを示唆している。
対策として、2018年、ニューヨーク大学は医学部の授業料を無料にすることを発表した。翌年、ワイルコーネル医科大学は、経済的に困窮している学生のために、その教育を無借金にすることを発表しました。特定の実践条件の下で借金を免除するように設計された連邦政府のローン返済プログラムと並んで実施されています。
これらのプログラム間の微妙な違いは、「コスト」、「価格」、「負債」という用語を入れ替えて使うと見逃してしまうかもしれません。しかし、コスト、価格、負債を対象とした政策は、異なる結果をもたらし、それらの違いは重要である。
医学教育のコストとは、教員の時間、教材、技術、施設、管理、医学生を臨床現場に導入することで生じる非効率性など、教育プログラムを作成するために消費される資源のことである。
医学教育の価格とは、出願料、授業料、教材費、免許証や認定証、そして何年もの補償付き雇用を補償なしの訓練に置き換えることで犠牲になった収入という形で、学生が目にするものである。
負債とは、学生が借りている金額のことです。
人々が医学教育のコストが高いと言うとき、彼らは通常、価格が高いことを意味します。価格とコストが同じになることはありません。このコストと価格の区別は、企業の社会貢献によって支援された授業料が無料であるにもかかわらず、医学部や医学教育経済全体が高額な費用を負担していることを明らかにしていることを除けば、衒学的に見えるかもしれない。同様に、ローン返済プログラムは医学教育の費用を削減することには何の役にも立たない。
ローン返済プログラムの魅力の一つは、医師が研修後に何をするかを指示することである。医学教育をすべて無料にすることで、医学部は労働力の多様性を高めることで社会的価値を提供することができるかもしれないが、借金や返済のルールがなければ、将来の活動に何の影響も及ぼさない。対照的に、ローン返済プログラムは特定の目的を対象としており、例えば、国立衛生研究所のプログラムでは、臨床医・科学者になった卒業生のローンを返済している。
しかし、貸与返済プログラムは、それ自体が逆インセンティブを生み出したり、互いに対立したりする可能性がある。公務員貸付金免除（PSLF）プログラムは、医師が非営利団体や政府機関で10年間勤務することを条件としているだけである。多くの卒業生はいずれにせよ、特に研修医時代にそうしていただろうから、PSLFは医師の借金を大幅に減らすことができるが、将来のキャリアプランにはほとんど影響を与えない。
対照的に、より直接的な国家保健サービス公社（NHSC）では、十分なサービスを受けていない地域で 2 年間のプライマリーケアの実践が必要である。
もちろん、ローン返済プログラムは、価格やコストではなく負債を対象としているために、教育費を悪化させる危険性があるということである。
多くの政策が医学教育の価格や負債を対象としているのに対し、医師を輩出するためのコストを対象としたものはほとんどない。
コストを削減する方法を考えるのは難しいことではありません。プログラムを3年に短縮している学校もある。他のアプローチでは、テクノロジーを使ってティーチングサービスをより広く分散させ、同時に質を向上させる可能性もある。
医学教育のコストを削減するための多くのアイデアを生み出すことができますが、価格と負債だけに焦点を当てている限り、それらを追求する直接的なインセンティブはほとんどありません。
医学教育の価格と負債に向けられた政策は、私たちが資源を分配する方法を反映しているため、重要です。これらの政策は、医療専門職の機会と貢献に参加することを奨励するための重要なツールであることに変わりはありません。しかし、医学教育のコストを対象とした政策に取って代わるものではありません。最終的には、単に価格を下げるだけではなく、医学教育のコストを下げることで、より多くの目標を達成することができるだろう。
