Critical Realism and Realist Inquiry in Medical Education
Ellaway, Rachel H. PhD; Kehoe, Amelia PhD; Illing, Jan PhDAuthor Information
Academic Medicine: July 2020 - Volume 95 - Issue 7 - p 984-988
doi: 10.1097/ACM.0000000000003232
医学教育のような複雑な介入を理解するためには、異なる文脈の中で物事がどのように機能するのか、あるいはなぜ機能しないのかを説明できる科学の哲学が必要である。批判的リアリズムと、リアリスト的探究という形での運用化は、この説明を提供する。批判的リアリズムは、存在論的には、社会世界が実在し、我々の知識とは無関係に存在し、因果関係のメカニズムによって動かされていることを前提としています。しかし、ポスト実証主義とは異なり、リアリストの認識論的立場は、社会的現実の根底にあるメカニズムに対する我々の理解が限定的で主観的であるということである。批判的リアリズムは、社会的現実を駆動するメカニズムを、直接観察できない場合でも理解することに焦点を当てています。批判的リアリズムのパラダイムで最も一般的に使用される方法論の一つは、文脈、メカニズム、および結果の間の関係に焦点を合わせるリアリスト的探究である。リアリスト的探究は「何が誰のために、どのような状況の下で、どのように、そしてなぜ働くか」と考えている。そのために、リアリスト的探究は、社会システムを駆動するメカニズムと、これらのメカニズムがどのように働くかを探究し、現象の説明的理論を展開していきます。他のアプローチと比較すると、リアリスト的探究は医学教育において比較的新しいものであるが、その価値は、複雑な介入が複数の文脈の中でどのように異なって機能するのかをモデル化し、何が、どのように、誰のために、どのような文脈で機能するのかを説明する能力にある。
医学教育や訓練が世界中で複数の文脈や環境で行われていることを考えると、ある文脈で開発された教育的介入が他の文脈では通用しない可能性があるということは、繰り返しの課題である。批判的リアリズムと、リアリストの探究という形でのその運用化は、このような必要とされる説明力を提供することができます。この招待解説では、批判的リアリズムの主な特徴と、リアリストの探究におけるその実現に焦点を当てています
批判的リアリズムは、自然界に対する私たちの知識は避けられないほど社会的に構築されているというパラドックスを提起したイギリスの哲学者ロイ・バスカルの研究に基礎を置いています。その際、彼は現実(real)（存在するものとそれがどのように振る舞うか）、実際(actual)（実際に起こること）、経験的(empirical)（何が起こるかについての私たちの知識と経験）を区別した。バスカルはこれを超越的リアリズムと呼んだ。この世界観への中心はメカニズムの考え: 現実を形作る原因の要因である。批判的な自然主義の概念は、社会的現実がまたメカニズムによって動かされている間、私達がそれらを探検する方法は自然な(人間以外の)世界を探検するのに使用されるものと異なったアプローチを要求することを反映している。批判的リアリズムは、超越的リアリズムと批判的自然主義を組み合わせたスタンスである。
批判的リアリズムの哲学的基盤
存在論的な観点から、批判的リアリズムは、社会世界が実在しており、私たちの知識とは独立しており、メカニズムによって動かされているという、ポスト実証主義な観点を反映している。しかし、これらのメカニズムは存在していても、常に活動しているわけではなく、直接観察できるわけでもなく、また、あるメカニズムは他のメカニズムによって隠蔽されたり、抑制されたりしているかもしれない。さらに、批判的リアリズムは、存在論についてのポストポジティヴな視点を受け入れる一方で、現実についての複数の正当な視点を受け入れる。
認識論的には、社会的現実を駆動するメカニズムと、そのメカニズムがどのように作用する文脈によって媒介されるかを探求し、理解することに焦点を当てている。批判的リアリストは、出来事や言説の現実を否定しない。批判的リアリストは、社会科学の方法論や方法論のレパートリーとそれに関連する認識論を利用して、社会現象を支えるメカニズムを探求している。メカニズムに焦点を当てることで、批判的リアリズムが生み出す知識は、記述を超えて、現象がどのように機能するのか、そしてそこからどのように操作されるかもしれないのかの説明を探求する。」批判的リアリズムは、実在論的な存在論と構成主義的な認識論を組み合わせたものである。
価値論的に、批判的リアリズムは、価値観と美学の機械論的な起源と影響を強調しています：駆動するメカニズムは何か、社会システムの中で働く方法は何か？批判的リアリズムのスタンスはまた、私たちが社会現象におけるメカニズムや文脈としての価値観の役割を検討することを可能にします。
批判的リアリストのパラダイムで最も一般的に使用されている方法論は、文脈、メカニズム、結果の間の三位一体の関係に焦点を当てた理論主導型の研究アプローチであるリアリズム探究である 。「何が誰にとって、どのような状況下で、どのように、そしてなぜ機能するのか」に関心を持っている。このアプローチは、単に結果に焦点を当てるだけでなく、異なる文脈において結果がどのように達成されているか（あるいは達成されていないか）を説明しようとするため、ゴールドスタンダード（すなわち、ランダム化比較試験）よりもさらに踏み込んでいる。
介入はしばしば複数の文脈で適用されることがわかっている。他の多くのパラダイムがそうしようとするような文脈の変動を制御するのではなく、リアリストの探究は、メカニズムがどのように異なる文脈で結果を駆動するかを説明しようとしている。文脈とは、人間の行動のための設定を指し、地理や組織のような固定的な特性と、文化やリーダーシップのような可変的な人間の特性の両方を含む。これらの文脈上の要因は、制御されるか、または正規化されるべき雑音の源ではなく、リアリズム的探究の焦点である。異なる文脈を越えて共有された社会構造と、それらを駆動する共通のメカニズムを探す。その際には、一般的に小規模な研究サンプルやコンテクストを超えて一般化したり、知見を外挿することを好まない構成主義的なスタンスとは異なる。
メカニズムは心理学的レベルで作動する傾向があり、通常は目に見えず、文脈に敏感である。リアリズム的探究では、メカニズムは文脈と研究結果の間の関係を理解するために個別に識別される。照会の主題（通常、何らかの介入）は、文脈に導入され、異なる選択がなされることを可能にすることによって文脈を変えるが、それは介入よりもむしろ結果につながるメカニズムである。結果は、意図されたものと意図されていないものの両方で、介入に続く関心のある変化や影響である。特定の結果を生み出す、または特定の結果に貢献するためにメカニズムがどのようにトリガーされるかを、コンテクストがどのように形作るかは、コンテクスト-メカニズム-結果（CMO：context–mechanism–outcome）構成と呼ばれる。
プログラム理論
リアリズム探究の目的はプログラム理論を開発することである。プログラム理論は，介入がどのように機能するか，または介入が異なる文脈で，異なる個人で機能すると期待されるかについての理論的説明である。リアリズム探究は、介入がどのように異なる結果をもたらすべきかを説明するのを助けることができる要因が何であるかを理論的なレベルで設定する暫定的なプログラム理論を識別するか、または開発することから始まる。プログラム理論は、通常、実務経験、文献、または他の理論から引き出されるかもしれない複数の要素から構成されている。ミドルレンジ理論はその後、データから開発され、プログラム理論の示唆された関連性と因果関係を実証的に検証する方法として、プログラム理論の中で組み合わされる。
データと方法
リアリストの探究は単一の決定的な方法論的立場を要求しない; それは実用的(出現する問題に答えるために探究のモデルを適応させ、変えること)で、折衷的(質問および問題に対処するのを助けるために利用できる最もよい方法に基づく)である。 それは従って質的および量的な社会科学の調査技術の範囲を、従事させることはリアリズム探究に共通であり、データはプログラム理論およびミドルレンジ理論をテストするために文献からまたは経験的な源(または両方)から引かれるかもしれない。
例えば、文献レビュー（実在論的合成）は、特定の疑問に答えるために使用することができるが、リアリズム探究のスタンスからすると、厳密さと関連性に基づいて選ばれます。厳密性とは、「その特定のデータを生成するために使用された方法が信頼でき、信頼できるものであるかどうか」と定義されるのに対し、関連性とは「理論の構築および／または検証に貢献できるかどうか」ということである。実際、リアリズム探究は、通常、グレーな文献（政策文書など）を含む、同等のシステマティックレビューよりも広い範囲の研究デザインに基づいている。手続き上のルールは定められていないが、RAMESESの報告基準は、リアリストの合成を報告する際の質のベンチマークを提供している。
リアリズム探究は、プログラム理論とそれに関連するミドルレンジ理論を開発したり、テストしたりするために、経験的なデータを収集することも含まれます。
リアリズム探究の分析はデータ収集と並行して動く。新しいデータが集められると同時に、プログラム理論をテストし、洗練させるのに使用される。実用的なレベルでは、すべてのタイプのリアリズム探究のための分析の段階は最初にメカニズムの存在およびそれらが異なった文脈でいかに働くことができるか識別するために証拠のCMO構成を捜すことを含んでいる。次のステップはデータから識別されるCMO構成の範囲を渡る再起パターンを捜すことである。これらは、文脈、メカニズム、または結果、またはそれらの様々な組み合わせを共有しているかもしれません。これらのパターンは、「脱境界性」と呼ばれています。この段階がどのように行われるべきであるかについてのセットの規則がないが、データを分析するあらゆる解釈的で、ポストポジティヴな研究プロセスと同様に、それは慎重で、完全であるべきであり、代替的な説明および交絡因子の考慮に開いて、使用されるプロセスの細部は完全に文書化されるべきである。最後に、オリジナルのプログラム理論を修正して、その結果を取り入れたり、より良く反映させたりする。このサイクル（プログラム理論→データ→分析→プログラム理論の修正）は、利用可能な時間とリソース、およびプログラム理論をさらに詳細化したり拡張したりする必要性に応じて、1回でも何回でも行うことができます。
議論
批判的リアリズムの運用化に焦点を当ててきたが、批判的リアリズムは他の方法論的構成にも適用できる。批判的リアリズムの強みは、複雑な介入と、それが異なる文脈や個人においてどのように機能するか（あるいはしないか）を説明する可能性があることである。そうすることで、他の多くのパラダイムよりも大きな一般化可能性を提供できる可能性を秘めている。
このような強みにもかかわらず、批判的リアリストの視点を取ることには課題もある。リアリズム探究に対する決定的なアプローチがないことは、Pawsonと彼の共同研究者によって、リアリストの合成とリアリストの評価のための手順を確立することで、ある程度対処されてきた。 実践的なレベルでは、特定の現象に関連する文脈とその周辺のメカニズムを特定することは困難な場合もあります。メカニズムは、直接観察や測定が可能なものではなく推論されることがあり、大規模なデータセットの分析の後にパターンが現れ始めて初めて、コンテクストの重要な要素が明らかになることがあります。さらに、あるメカニズムが別のメカニズムに作用し、それによって第三のコンテクストを生み出すなど、複雑な因果関係の連鎖があるかもしれない。そのためには、批判的リアリストのスタンスには、他のパラダイム的な伝統で訓練を受けた科学者には難しいかもしれない、ある程度の流動性とシステムレベルの思考が必要とされる。
結論
批判的リアリズムは、他の科学哲学と同様に、世界は現実であり、文脈に応じて異なる働きをするメカニズムによって動かされているという特定の世界観を設定します。リアリストの科学は、これらのメカニズムと、そのメカニズムがどのように機能しているかを探究し、検討中の現象の説明理論を展開することに焦点を当てています。リアリズム探究は、複雑さの問題に対処する上で主流の科学の欠点に立ち向かうことができる実利的な科学的アプローチとして、批判的リアリズムから生まれました。実証データに基づいて理論モデルを生成することで、リアリスト的探究は他の科学的アプローチよりも大きな説明力を提供する5 。他のアプローチと比較すると、リアリスト的探究は医学教育において比較的新しいものであるが、リアリスト的探究の価値は、複数の文脈にわたって介入がどのように機能するかをモデル化し、何が、誰のために、どのように機能し、どのような文脈で機能するかを説明するために使用されたときに、特に明らかになる
