Core and cluster or head to toe?: a comparison of two types of curricula for teaching physical examination skills to preclinical medical students
LilyAnne Jewett, Samuel Clarke, Erin Griffin & Aaron Danielson
BMC Medical Education volume 24, Article number: 337 (2024)
背景
患者評価における身体診察（PE）スキルの中心的重要性にもかかわらず、初期の研修生はその正しい適用と解釈に苦慮している。この苦闘は、これらのスキルを正確に適用するために必要な臨床推論をほとんど無視してきたPEコースの指導戦略を反映しているのかもしれない。「コア＋クラスター」（C＋C）は、臨床実習レベルの医学生にPEを教えるための最近のアプローチであり、基本的な「コア」試験と患者の臨床像に関する学生の仮説に基づく「クラスター」を組み合わせたものである。我々の施設では、臨床実習前の学生にPEを教えるために、新しいC + Cカリキュラムを開発した。我々は、この新しいカリキュラムが学生の臨床スキルとコース評価に与える影響を、以前使用していた伝統的な「頭からつま先まで」のアプローチと比較して評価することを目的とした。
"core + cluster" (C + C) アプローチ
身体診察教育において比較的新しい方法で、学生が臨床的な推論を身体検査の適用に組み込むことを目的としています。このアプローチでは、身体診察を二つの主要な部分に分けます：
コア検査： これは、ほとんどの患者診察で実行される基本的な身体診察のセットです。コア検査には、患者の一般的な外観の評価、心音と肺音の聴診、腹部の検査など、基本的な身体診察技術が含まれます。
クラスター検査： 学生が患者の臨床提示に基づいて仮説を立てた後、その仮説を支持または反証するために追加される特定の身体診察のセットです。たとえば、患者がめまいを訴えている場合、神経学的クラスター診察が適用される可能性があります。
このアプローチの鍵は、身体検査を実行する際の臨床的な推論の役割を強調し、学生に患者の臨床提示に基づいて特定の身体検査技術を選択し、適用する方法を教えることです。これにより、学生は臨床現場で身体検査をより効果的に使用できるようになります。
"head-to-toe" (HTT) アプローチ
HTTアプローチは、身体診察を教えるための従来の方法で、学生が患者の頭からつま先まで系統的に診察を行うことを学びます。このアプローチでは、身体の各部位を包括的に評価し、身体診察の完全なリストを実行することが強調されます。
利点
学生が身体診察の広範な技術を習得し、患者評価の際に何も見逃さないようになることです。しかし、このアプローチは、臨床現場での身体診察の実際の使用方法とはかけ離れていると批判されることもあります。実際の臨床環境では、医師は患者の特定の症状や状態に基づいて特定の身体診察技術を選択し、実行することが一般的です。
比較
C + CとHTTアプローチの主な違いは、臨床推論の役割と身体診察の適用方法にあります。C + Cは、学生が患者の臨床提示を考慮し、適用する身体診察技術を選択するプロセスに重点を置いています。これに対して、HTTアプローチは、身体診察の技術を系統的かつ包括的に学ぶことを目的としています。どちらのアプローチもそれぞれのメリットがあり、身体診察スキルの教育において重要な役割を果たします。
方法
これは、新しいカリキュラム（C + C）と以前のカリキュラム（HTT）をそれぞれ受けた2つの連続した医学部コホートを比較するレトロスペクティブ研究であった。2014年と2015年に入学した医学部1年生の2つのコホートを完全に調査した。2014年のコホートは、HTTアプローチによるPEトレーニングを受けた。2015年のコホートは、C + Cアプローチによる体育トレーニングを受けた。アウトカムには、全州で実施された臨床能力試験（CPX）の成績スコアと学生のコース評価が含まれた。
結果
2つのコホート間でCPXの平均スコアに統計的に有意な差は見られなかった。しかし、学生のコース評価はC + Cコホートで有意に高く、学生はC + C形式が臨床で非常に有用であると評価した。
・C + Cアプローチの利点：
学生の受容性が高い： C + Cアプローチは、学生からのコース評価が高く、特に臨床現場での使用においてその有用性を高く評価されました。これは、C + Cアプローチが臨床推論を身体診察の適用に組み込むことで、実際の臨床環境での身体検査の使い方をよりよく模倣しているためと考えられます。
自己評価と自己主導学習の促進： 学生はC + Cカリキュラムを通じて、自己評価の機会が増え、自己主導学習が促進されたと報告しています。これは、身体診察スキルの習得だけでなく、臨床的思考の発展にも貢献している可能性があります。
考察
これらの結果は、C + Cアプローチが学生にとってより魅力的であり、実際の臨床環境での身体診察の使用方法をより良く反映していることを示唆しています。ただし、最終的な臨床パフォーマンス試験（CPX）の成績に差が見られなかったことから、学習方法が臨床スキルの習得に与える影響は限定的である可能性があります。このことは、身体診察スキルの教育において、異なるアプローチを組み合わせることの重要性を示唆しています。
結論
C + Cカリキュラムは、臨床実習前学生に診察を教える方法としてHTTアプローチと同様に効果的であり、学生からの評価も高いようである。我々は、このアプローチが臨床での PE の使用方法をより適切に反映し、学生の診断仮説立案に役立つと考える。
