医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

インドの医学教育における経済的障壁と不公平：多様で代表的な医療従事者を育成するための課題

Financial barriers and inequity in medical education in India: challenges to training a diverse and representative healthcare workforce
Faique RahmanORCID Icon,Vivek BhatORCID Icon,Ahmad OzairORCID Icon,Donald K. E. DetchouORCID Icon &Manmeet S. AhluwaliaORCID Icon
Article: 2302232 | Received 09 Mar 2023, Accepted 02 Jan 2024, Published online: 09 Jan 2024

https://www.informahealthcare.com/doi/full/10.1080/10872981.2024.2302232?af=R

インドは歴史的に、医療インフラが不十分で不均一に分散しているという問題を抱えてきた。インドの主要地域のような資源に乏しい医療環境では、改善のために集学的なアプローチが必要であるが、重要なアプローチのひとつは、人口を代表する医療従事者の採用と育成である。そのためには、インドの医学教育における公平性と代表性に対する多面的で歴史的、不平等に根ざした障壁を克服する必要がある。しかし、経済的・経済的な障壁や、それがインドのアロパシー医師労働力における公平性と代表性に及ぼす影響に関する文献は不足しており、本総説ではその記述に努めた。2023年11月までに発表された関連文献を特定するため、PubMed、Google Scholar、Scopusでキーワードベースの検索を行った。この最先端の叙述的レビューでは、既存の多面的な経済的障壁、これらの障壁を深めている最近およびこれからの変化、そしてこれらが多様な労働力を持つ機会をどのように制限しうるかについて述べている。インドで専門医になるためには、3つの主要な経済的障壁が存在する-インドの医学部に入学するために必要な資源、医学部を目指すために必要な資源、研修医になるために必要な資源-。この努力に必要な資源には、歴史的に多大な努力、財政、特権が含まれてきたが、医学教育制度における障壁の増大が不公平の状態を悪化させている。医学部や研修医入学試験の準備費用は着実に上昇しており、免許や研修医選考に関する最近の大きな政策変更によって、さらに悪化している可能性がある。さらに、医学教育にかかる直接的・間接的な費用も、最近かなり増加している。このような分野での早急な対策が、インドの人々が多様で代表的な医療従事者を利用できるようにし、また国内のプライマリ・ケア医の不足を緩和する一助となるかもしれない。ここでは、インドの農村部における医療格差の理由と、医学教育に関連する潜在的な解決策について議論する。

 

インドの医学教育システムは、長くて競争の激しいプロセスを要求します。医学専門家になるためには、まず5年半の医学部教育を正式に完了し、その後少なくとも3年間の専門分野でのレジデンシー（研修医制度）を経なければなりません。入学、在学、レジデンシーポジションの確保に関して、国家レベルで実施される標準化された入試である国家資格累積入試（NEET）によって、これらすべての段階での選抜が決定されます。NEETには、大学入学用のNEET-UG（アンダーグラデュエート）、レジデンシー訓練用のNEET-PG（ポストグラデュエート）、さらに高度なスーパースペシャリティ訓練用のNEET-SSがあります。

このシステムは、インドにおける医学教育の高い競争率を反映しています。2023年のNEET-UGでは、200万人以上の候補者が10万8898の医学部の席を争いました。これは、インドの医学教育が非常に競争率が高いことを示しています。レジデンシーの選抜においても、候補者数はポストグラデュエート訓練の席数をはるかに上回っています。

インドの医学教育では、公的資金による大幅に補助された教育と完全に自己資金による教育の2つの層が存在します。公的資金による教育は、公的機関や一部の民間機関で提供されており、授業料は比較的低額です。一方、民間機関での自己資金による教育の授業料は非常に高額で、質とコストに大きな差があります。私立医学部の授業料は、公立医学部の数十倍に上ることがあります。

 

インドの医学教育における3大経済的障壁

  1. 医学部入学に関連する経済的障壁: 医学部への入学は、国家資格累積入試（NEET-UG）を通じて行われます。この試験は非常に競争が激しく、2百万人以上の応募者が約10万8千の入学枠を争います。試験の準備には高額なコーチングや予備校が必要とされ、これが大きな経済的障壁となっています。特に高校のカリキュラムとNEET-UGの試験内容には大きな差があるため、追加の準備資源が必要になります。この準備にかかる費用は、多くの学生にとって大きな負担となっています。

  2. 医学部在学中の経済的障壁: インドには、公的資金によって大幅に補助された教育と、完全に自己資金による教育の2つの層が存在します。公的機関や一部の民間機関で提供される公的資金による教育では、授業料は比較的低額ですが、民間機関での自己資金による教育の授業料は非常に高額で、質とコストに大きな差があります。このため、経済的に恵まれない学生は高額な授業料を支払うことができず、医学教育を受ける機会が限られてしまいます。

  3. レジデンシー選抜および訓練に関連する経済的障壁: 医学部を卒業した後、専門医を目指す学生はレジデンシー（専門医研修）の位置を得るために、再び国家資格累積入試（NEET-PG）を受験する必要があります。ここでも、試験の準備には高額な費用がかかり、さらにレジデンシー訓練中にも授業料が発生します。特に、レジデンシー訓練を提供する機関の中には、研修医に給与を支払わない場所もあり、このために研修医は自己資金で生活費や授業料を賄わなければならない場合があります。

これらの経済的障壁は、特に経済的に恵まれない学生にとって、医学教育へのアクセスを制限する大きな要因となっており、インドにおける医療人材の多様性と代表性に影響を与えています。

 

来るべき医学教育改革に関連した不公平の可能性

  1. MBBS卒業試験の導入: 現在の5.5年間のMBBSコースには、「MBBS最終専門Part-II」試験に合格した後に始まる1年間の「インターンシップ」が含まれています。インターンシップ中、学生はさまざまな臨床部門でのローテーションを経験し、監督の下で実践の許可を受けます。インターンシップの完了後に正式な医療免許と永久的な医学位が授与されます。この新しい卒業試験の導入は、学生が医学校を卒業する際の能力を評価し、レジデンシー選抜のための候補者のランキングプロセスにも使用されます。

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  3. レジデンシー選抜試験の構造とタイミングの変更: NEET-PGおよびINI-CETを廃止し、これらを国家出口試験(NEXT)に置き換える計画が2021年7月に発表されました。NEXTは2部構成で、NEXT-1はNEET-PGに似た多肢選択式テスト、NEXT-2は臨床スキルを評価する対面式試験です。両方の試験で最低合格点を得る必要があり、NEXT-1のスコアはレジデンシー訓練の選抜競争力を決定するために使用されます。

これらの改革は、特にNEXT-1がNEET-PGの後継として機能することを意図していますが、ライセンス取得の目的で使用される場合、カットオフスコアが高すぎると、私的なコーチングサービスを利用できる候補者に有利に働き、ライセンス要件における不公平をさらに進める可能性があります。また、NEXT-2が実技試験であるにもかかわらず、ここでも私的なコーチングプログラムが重要な役割を果たすと予想されます。これは、過去に米国や英国、カナダのライセンス試験の実技部分を受験する候補者を対象にしたテスト会社のコースからの経験に基づいています。これらの経済的負担は、特に経済的に不利なインドの医学生にとって、財政的な困難を悪化させる可能性があります。さらに、NEXT-2の評価基準については、地域に応じた適切なアプローチを決定するために、ステークホルダーとの協議が求められています。インドの多様な言語環境を考慮すると、標準化された英語の実技試験は実現可能でも現実的でもありません。

米国式の医学教育システムの導入の影響：

  • 教育費用の増加：米国式の教育システムは、高額な学費と学生の借金負担が特徴です。インドでも、この傾向が顕著になる可能性があります。米国では、卒業する医学生の75%以上が裕福な家庭出身であり、2017年の卒業生の平均借金は192,000ドルに達しました。このような経済的負担は、特権的な非少数派の学生や裕福な家庭の学生に教育の機会を与える一方で、経済的に不利な学生の参入を阻害する可能性があります。

  • 専門職への偏り：高額な借金負担により、医学生がより収入の高い専門分野に進む傾向が生まれる可能性があります。米国の研究では、一部の医学生がプライマリケアから収入の高い専門分野に転向したことが示されています。インドにおいても、優秀な成績を収めた医学生が、国内で大いに必要とされるプライマリケアの専門分野から遠ざかる可能性があります。

地方での実践における障壁と解決策：

  • 地方への医療提供者の不足：インドの地方地域では医療施設や医療提供者が不足しており、未訓練の実践者が初期のケアを提供することが増えています。地方で働くインセンティブの欠如、より良い施設や生活条件を求めて都市部に流出する医師、公的健康システムにおける医師の農村と都市間での転勤ポリシーの欠如などが、この問題をさらに悪化させています。

  • 教育に焦点を当てた解決策：中間レベルの非医師プロバイダーやインフォーマルプロバイダーの訓練を強化することが提案されています。例えば、チャッティスガル州では3年間の農村医療アシスタントコースが導入されています。また、ウェストベンガル州やジャールカンド州では、Liver Foundationが地方地域の実践者を訓練しています。これらの取り組みは、地方地域での医療アクセスを改善するための短期的な解決策を提供するかもしれませんが、持続可能なアクセスを確保するためには、訓練された医師を地方地域に引き付け、維持する長期的な取り組みが必要です。

  • インセンティブの提供：公的な健康支出の増加、地方地域で働くMBBS卒業生に対する高額な給与やその他の施設の提供、医学設備やリノベーション費用の援助など、さまざまなインセンティブを通じて、地方地域での医療関連の格差を減少させることができます。

  • 地方出身の医学生の採用：地方やサービスが不足しているコミュニティー出身の医学生を採用することが、これらの地域に戻ってサービスを提供する可能性を高めます。教育機関や政府による地方出身の学生のための学費の減免や、医学生に対する地方地域の問題に対する意識向上のための教育などが提案されています。