The development of clinical reasoning throughout the training and career of psychiatrists in Singapore
Daniel Poremski, Kay Wee Kwang, Felix Rene Zhi Yuan Lim, Yiqing Yan, Giles Ming-Yee Tan and Kang Sim
Institute of Mental Health, Singapore
Submitted: 27/04/2023; Accepted: 14/08/2023; Published: 31/08/2023
Int J Med Educ. 2023; 14:108-116; doi: 10.5116/ijme.64d9.e64b
目的
本研究では、シンガポールの精神科医が精神科研修医から上級コンサルタント精神科医へとキャリアアップしていく過程で、さまざまな職業経験から臨床推論のプロセスをどのように変化させていったかを説明することを目的とした。
方法
今回の質的研究では、研修医から上級精神科医まで、精神科医としてのキャリアの様々な段階にある26人の臨床医にインタビューを行った。 著者らは、データの収集と分析を構成するために構成主義的グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いた。分析の結果、参加者の経験に根ざした緻密な理論的説明が得られた。
結果
精神科研修医と上級精神科医との間で、推論プロセスの説明の仕方や、その選好の根拠となる経験にはいくつかの相違がみられた。研修医は、研修や評価で経験したプレッシャーから、診断中心の演繹的論理駆動の枠組みを好んで用いた。上級精神科医は、より全体的で問題中心のアプローチを強調した。参加者は、時間の経過とともに生じた変化の原因として、臨床的責任や独立性の高まりといった実践的経験や、臨床推論プロセスに対する感受性の高まりや専門家としての内省傾向の高まりといった個人的経験を挙げている。これらの変化は、さまざまな臨床推論戦略のレパートリーの増加や展開の柔軟性として現れている。
考察
初期キャリアの精神科医：
彼らは主に演繹的論理を用い、より診断中心で、暗記した知識と分析的推論に依存している。
DSMのような枠組みを用いて思考を構造化する傾向があり、臨床監督やアセスメントの際には自分の判断を明確に正当化する必要がある。
経験豊富な精神科医：
帰納的な論理と直感を用いる傾向があり、全体的で問題中心のアプローチを重視し、現在の患者の関心事と管理計画に焦点を当てる。
直感や対人転移を情報源とすることが多く、認知的スキーマを超えて、アセスメント対象の患者に関連する洞察を提供する。
臨床推論の進化：
演繹的推論から帰納的推論への移行は、置き換えではなく、臨床推論戦略のレパートリーと柔軟性の拡大である。
このシフトは、職務や責任の変化などの実践的要因や、臨床推論プロセスの理解や省察的実践などの個人的要因に影響される。
このシフトはまた、研修期間中の適切な発達段階において、臨床的責任に縦断的にさらされることによっても影響を受け、患者の全体的な視点を考慮した、より帰納的な臨床推論の枠組みを身につけることができる。
研修への意義：
臨床推論の変化に関する洞察を共有することで、学習者の間で臨床推論のさまざまな様式に対するより良い理解と内面化を促進することができる。
個別化され統合された学習、適切な臨床曝露の調整された計画、およびトレーニングを経るにつれて学習者の臨床推論に関する内省を重視する必要がある。
ファカルティ・ディベロップメント（FD）は、時間をかけて学習者の臨床推論の様々な様式を発展させるために、教員の知識と技能の向上を支援することができる。
限界：
経験と臨床推論の様式との関連は、教育パラダイムの変化や参加者の年齢および個人的な人生経験によっても影響を受ける可能性がある。
本研究では、臨床推論のプロセスは経験とともに習熟していくと仮定し、その成功を評価しなかった。
また、サンプリング戦略により、上級臨床医のみに見られる内容が、他のコホートにおいて検証される度合いが制限された可能性がある。
結論
臨床推論の演繹的様式と帰納的様式を監督中に意識し、臨床の焦点を診断から個々の問題に移すことに慣れることが研修生にとって重要である。研修プログラムは、臨床推論の能力を発達させるために、判断の結果を探求できるような形で、十分な縦断的臨床経験を提供し、計画すべきである。臨床推論能力の多様化を容易にするための継続的な教授陣の育成は、臨床監督中の学習者の内省と同様に奨励されるべきである。
