地域医療におけるブラジル人医学生若手に対するEntrustable professional activities

Entrustable professional activities for Junior Brazilian Medical Students in community medicine
Ieda Francischetti, Ylva Holzhausen & Harm Peters 
BMC Medical Education volume 22, Article number: 737 (2022) 

bmcmededuc.biomedcentral.com

背景
医学部学生の職場参加を促進するために、受託可能な職業活動（EPA）が定義されているが、これは一般的に高所得国の二次・三次医療部門に焦点を当てた文脈である。これらのEPAは、プライマリーヘルスケアに重点を置く低・中所得国の研修やヘルスケアの状況、例えば地域医療の状況には適用が限定的である。本論文の目的は、地域医療における学部医療研修のためのEPAを定義する過程とその結果について報告することである。

方法
ブラジルのマリリア医科大学（FAMEMA）において、医学生の1年次と2年次の地域医療に関する研修のためのEPAを策定するために修正デルファイ研究が行われた。監督レベルは、学生が、要求に応じて容易に監督を受けながら、効果的かつ安全な方法で自律的にEPAを実施する能力という観点から運用された。EPA のカテゴリは、4 段階のリッカート尺度で評価された。評価者間の合意形成の基準として、内容の妥当性の平均指数が80％以上であることを求めた。

結果
2回のデルファイ調査の結果、地域医療における学部教育・研修のための11のEPAが提案され、コンセンサスに至った。これらのEPAは、ライフサイクルのあらゆる段階における個人の健康ニーズに対するケアの統合性（5EPA）、家族の健康ニーズに対するケアの統合性（3EPA）、地域の健康ニーズに対するケアの統合性（3EPA）の3つの包括的なEPA領域に整理された。各EPAについて、名称、仕様と限界、委託判断の条件と意味、知識・技能・態度、コンピテンシーとの関連、評価源などの項目を作成し、説明した。

 

1. ライフサイクルのあらゆる段階における個人の健康ニーズに対するケアの統合性

EPA 1.1. 個人の健康ニーズを診断するための最初のコンサルテーション
学生は2人1組で、領域内の家庭訪問でこの活動を行い、学生パートナーと交互に実行者と観察者の役割を果たす。自己紹介をし、患者の身元を確認し、その人の生活歴を記録し、古典的な記憶喪失の原則に従った自発的な説明を行い、器用にその人の一般的な身体診察を行う。発見された情報に基づき、臨床疫学的推論を用いて、個人の健康ニーズに関する診断を行う。

EPA 1.2. 個人セラピープロジェクト（ITP）の開発と管理
学生は2人1組で、訪問した人が家族健康戦略（FHS）ユニットに戻った際に、その人の健康ニーズ診断について話し合います。そこで、2人の学生は、グループ全体（指導教員、医療チーム、他の学生を含む）にケースを提示し、健康監視の原則に基づいた証明的なITPを共同で実施する。このITPは、FHSチームと話し合い、行動計画を最終的に決定し、フォローアップのためのタスクが配布されます。学生は、家庭訪問とITP計画を患者記録とブラジル統一保健システムデータセンター（DATA-SUS）に登録します。

EPA 1.3. 個々の健康ニーズに関するフォローアップ相談
学生は2人1組で家庭訪問を行い、フォローアップ相談を行います。この活動には、ITPの実施と患者およびその家族とのITPに関する話し合いが含まれます。この活動には、ITPの実施と、患者およびその家族とのITPに関する話し合いが含まれます。学生とそのパートナーは、常に補完的な病歴を収集し、患者を再検査します。彼らはITPを継続的にモニターし、最終的にはFHSチームが同行します。健康上のニーズは変化する可能性があるため、フォローアップ、評価、提案されたケアプランの妥当性の再評価のための新たな訪問が必要である。

EPA 1.4. ヘルスサーベイランスにおける個別ケアのための手順の実行
学生は、患者の要求に応じて、プライマリケアレベルの一般的な医療処置の定められたセットを実施する。

EPA 1.5. 健康管理支援策の管理
受講生は2人1組で、総合的で人間味のあるケアを提供し、階層的なアクセスを容易にするための医療支援戦略を実施することができる。

 

2. 家族の健康ニーズに対するケアの統合性

EPA 2.1. 家族の健康ニーズを診断するための最初の相談

学生は2人1組で、領域内の家庭訪問でこの活動を行い、学生パートナーと実行者と観察者の役割を交互に行う。学生は、自律的に家庭訪問を行い、情報提供者の家族の病歴を収集し、一般的な身体検査を行うことができます。また、家族歴、対人関係、教育・経済状況、社会的支援ネットワークに関する情報を収集することができる。学生は、得られた情報を分析し、臨床疫学的データから得られた証拠を考慮して、家族の健康ニーズの診断を行い、優先順位を選択し、FHSチームと協力して、健康監視の次元を向上させることができる。

EPA 2.2. 家族の健康ニーズの開拓と管理

学生は、2人1組でFHSユニットにおいてこの活動を行う。学生および学生パートナーは、家族のすべての所見を保健チームに提示し、話し合い、家族の健康ニーズの診断を行い、指導教官とともに、自治体のプライマリーケアに義務付けられているプログラム行動およびケアラインを考慮した家族の健康管理計画を構築する。主なケアは、産前産後のケア、5歳までの子どものヘルスケア、国の予防接種プログラム、乳がん、子宮がん、前立腺がんの予防、禁煙プログラム、糖尿病と高血圧のコントロールなどです。家族の健康計画については、家族と相談し、共有し、妥当性を評価し、調整する。また、家庭訪問の際には、生徒を同伴し、評価する。

EPA 2.3. 家族の健康ニーズに関するフォローアップ相談

学生は、2人1組で家庭訪問を行い、家族の健康管理計画に関するフォローアップを促進する。その際、補足的な病歴聴取と診察を行い、プログラムアクションとローカルケアラインに家族が組み込まれるまでの経過を確認します。学生は、これらの側面が実施されていることを確認し、患者およびその家族と話し合う。学生は、新たな危険な状況や家族の脆弱性を特定する。プログラムの遵守とその結果を分析する。学生は、家族の健康管理の必要性を継続的に監視し、最終的にはFHSチームが同行する。このような交流とコミュニティの家庭訪問の実践により、学生はFHSに情報を提供し、プライマリーヘルスケア指標の特定を正確に行うことに貢献しています。

 

3. 地域社会の健康ニーズに対するケアの統合性

EPA 3.1. 地域社会の健康ニーズの診断
2人1組で、適切なヘルスケアプランの基礎となる様々な指標の解釈を通じて、地域の健康ニーズを診断する。一般的な地区や地域社会の知識の一部を形成する領域から孤立したケースに関連する疫学データや臨床情報が、地域社会の健康ニーズの根拠に基づいた診断をサポートします。

EPA 3.2. 地域における保健プロジェクト（HPT）の開発と管理
学生は2人1組で地域保健計画に積極的に参加する。地域保健プロジェクト（HPT：Projeto de Saúde no Território）として、FHSユニット内または他の社会組織と共同で開発することもできる。学校における健康プログラム（HSP）（Programa de Saúde na Escola -PSE）の実施を通じて、健康教育活動を推進する。

EPA 3.3. 地域における健康プロジェクト（HPT）のフォローアップ
学生は2人1組で、実施されたHPTをフォローし、地域保健ニーズケアプランを地域が遵守しているかを確認し、結果を分析して、継続的な改善と再調整を行います。疫学的データを収集し、HSPプログラムを継続しなければならない。地域の全体像を把握し、得られた情報をDATA-SUSに入力し、安全に保管しなければならない。

まとめ
地域医療を担う医学生を育成するための11のEPAは、EPAの枠組みを学部初期の医学教育およびプライマリーヘルスケアの文脈に適用することを拡大するものである。この報告書は、他の医学部がプライマリーヘルスケアの文脈で学生を訓練し、カリキュラムにEPAを取り入れる試みを支援し、導くことができる。