Cheese, ketchup and grapes: a 10-step protocol on how to teach medical students and junior doctors cataract surgery in a simulated environment using household items
http://orcid.org/0000-0003-4490-0337
Christopher Norbury
このプロトコルは、水晶体の解剖学、白内障の形成と治療について医学生や若手医師を教育するために、低コストでインタラクティブかつ魅力的なウェットラボベースのアプローチとして開発されました。このセッションでは、すぐに入手できる材料を使用しますが、手術用顕微鏡を使用する必要はありません。
機材リスト
ぶどう×2
10 cm × 10 cm のラップ（「クリングフィルム」）。
10cm×10cmのアルミホイル
サージカルテープ
ミニムス生理食塩水目薬
5 mLシリンジ×2
ハサミ
鉗子
サブテノンなどの29ゲージブラントカニューレ。
ケラトーム（または類似の刃の付いた器具）。
トマトケチャップ(約5 mL)。
ベビーベルチーズ
人工眼内レンズ（IOL）-（IOLの形にカットされた厚いプラスチック製の財布を使用して作成することができます）。
水
セットアップ
シミュレーションを開始する前に、上記の機器をセットアップする必要があります。最初のブドウは、手術用テープで作業面に固定し、ステップ1～3（麻酔、切開、粘弾性剤の注入）で使用する。テープは、上、下、鼻、側面の4つの眼窩外直筋に似たパターンで貼り付けられる。透明な結膜を再現するために、固定したブドウの表面にラップを貼る。
2番目のブドウはキッチン用アルミホイルで包まれているが、固定はされていない。ブドウは水晶体核を、ホイルはカプセルを表しています。このブドウはステップ4と5（カプセルヘキササイズと水晶体切開）で使用される。
最後に、ベビーベルを慎重に開封し、チーズが核、ワックスコーティングがカプセルを表し、分離します。チーズはステップ6～8（彫刻、クラッキング、核除去）で、ワックスはステップ8と9（皮質除去、眼内レンズ挿入）で使用されます。眼内レンズの挿入を容易にするため、あらかじめ形成されたカプセルヘキシスに似せて、ハサミで小さな円をワックスに切り込みます。プラスチックフィルムをワックスの中に入れて大脳皮質を表現します。
ステップ1：麻酔をかける
このプロセスは、ラップで覆われた固定されたブドウ、はさみ、テノン下カニューレ付き5mL注射器、水を用いてウェットラボで再現することが可能です。位置決めの説明が終わったら、ハサミで下鼻甲介のプラスチックフィルム（結膜）を小さく切開する。鈍的剥離でブドウ膜（強膜）を露出させ、ブドウ膜の輪郭に沿ってテノン下カニューレを挿入し、水（局所麻酔薬）2mLを注入します。
ステップ2：切開
シミュレーション実習では、トランスフィクスド・グレープを使用して角膜切開を再現しています。このステップでは、プラスチックラップは取り外されます。各生徒にケラトームを渡し、指定された時間（例えば午後11時）にブドウ（角膜辺縁部）を小さく切開し、反対側の時間（例えば午後5時）に鉗子でブドウを固定するように指示する。
ステップ3：粘弾性体の注入
今回のシミュレーションでは、5mLの注射器に5mLのケチャップを装填し、29ゲージの鈍針でステップ2で作った切開部の下、ブドウの表面（角膜）に少量ずつ注入した。医療用潤滑ゼリーは、安価で透明、無毒であるため、粘弾性体の代替品となる。今回のシミュレーションでは、身近で粘性が高く入手しやすいケチャップを採用したが、粘弾性体の使用を示すにはどちらの液体も許容される。
ステップ4：被膜剥離
このシミュレーションでは、利き手ではない方の手でアルミホイルに包まれたブドウを持ち、利き手はケラトームで輪状面の「フラップ」を作成します。その後、フラップを鉗子で裂傷の起点付近を掴み、連続的に円を描くように裂きます。時計回りと反時計回りの両方で、複数回の莢膜切除を行うことを推奨する。
ステップ5：ハイドロダイセクション
ステップ4で作成したアルミホイルに包まれたブドウの上にあらかじめ形成された被膜を通し、5mLシリンジに接続したテノン下カニューレを挿入して、このステップを再現するのです。少量の水を注入し、箔（カプセル）とブドウ（皮質）を分離する
ステップ6：造形
このステップをシミュレーション環境で再現するために、パッケージとワックスを取り除いたベビーベルチーズを使用し、図のように5mLシリンジを使って十字の形状を彫ります。
ステップ7：クラッキング
このステップを再現するために、5mLシリンジの先端と別の器具（例えば、図に示す鉗子）をBabybelの溝の1つに入れ、チーズが割れるまでそれらを移動させました。これをチーズが4つに割れるまで繰り返した。
ステップ8：核と皮質の除去
シミュレーション環境で再現するには複雑なステップであり、四分円除去のプロセスを示すために、5mLシリンジでBabybelチーズの各四分円を巻き込み、穏やかに吸引することで各四分円を持ち上げることができます（図8を参照）。ソフトレンズ皮膜の除去には、あらかじめ小さな穴を開け、その内側にプラスチックフィルムを接着したBabybelワックスを使用します。小さなシリンジを使ってプラスチックフィルムを優しく吸引し、ワックスの完全性を損なわずに除去することができます。
ステップ9：眼内レンズ挿入
このステップを再現するために、プラスチック製の財布をIOLの形状にカットします。シミュレーションのため、カットするレンズのサイズは実際の眼内レンズよりはるかに大きいですが、カプセルバッグを表すBabybelワックスの面積と同様です。プラスチック製の財布から組み立てられたレンズは、折りたたまれて鉗子で把持される。レンズはBabybel waxにあらかじめ開けられたカプセルヘキシスの穴から挿入され、レンズがカプセルバッグの中に位置したら、鉗子で広げられる。
ステップ10：間質の水和と結膜下注射
ブドウの表面（角膜）に作った最初の切開部に、5mLシリンジとブラントカニューレを使って水を注入し、ストローマンの水和をシミュレートする。最後に、ステップ1で説明した局所注射と結膜下注射の方法を再現して、抗生物質の予防を行います。
