医学教育つれづれ

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マネージメント推論と患者-医師間の相互作用。共同意思決定と外来患者の模擬診察からの考察

Management reasoning and patient-clinician interactions: Insights from shared decision-making and simulated outpatient encounters
David A. CookORCID Icon, Ian G. HargravesORCID Icon, Christopher R. StephensonORCID Icon & Steven J. DurningORCID Icon
Published online: 10 Feb 2023
Download citation  https://doi.org/10.1080/0142159X.2023.2170776   

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2023.2170776?af=R

 

ポイント

マネージメント推論は、個人と個人の間の空間で起こる熟慮的な相互作用である。

患者-臨床医間の相互作用における問題は、患者の自律性を促すこと、問題の健康への影響を伝えること、懸念や質問を探り対処すること、状況的な好みや優先順位を探り統合すること、患者のいる場所で会うこと、そして相互の懸念事項を解決するために患者と協力することの失敗が含まれていた。

患者と臨床医の相互作用の間、臨床医も患者も認知スクリプト(管理スクリプト)に従います。

共同意思決定の関与重視モデルと問題重視モデルは、マネージメント推論における患者-医師間の相互作用に関連する、異なる相補的な問題を明らかにする。

 

目的

マネージメント推論は、「臨床医が臨床情報(病歴、検査所見、検査結果)、好み、医学的知識、文脈(状況)要因を統合して、治療、さらなる検査、経過観察、限られた資源の配分など、個々の患者のマネージメントに関する意思決定を行う認知プロセス」と定義されています.

本研究では、患者と臨床医が共にマネージメントを決定する様子を撮影したビデオと、SDMモデル(「関与重視型」「問題重視型」)を用いて、患者と臨床医の相互作用のうち、マネージメント推論の成功・失敗に寄与する要素を明らかにすることを目的としている。

方法

我々は、患者と医師の診察のシミュレーションビデオ10本をレビューし、問題のあるコミュニケーションと成功したコミュニケーションの事例を特定した後、「関与重視型」モデルと「問題重視型」モデルの2つの共同意思決定(SDM)のレンズを通してビデオを再度レビューしました。定比較質的分析を用いて、これらの患者-医師間の相互作用とマネージメント推論との間の関連性を探った。

結果

患者-医師間の相互作用における問題点としては、患者の自律性を促す、意思決定への患者の関与を促す、問題の健康への影響を伝える、懸念や疑問を探り対処する、意思決定の背景(患者の好みを含む)を探る、患者のいる場所で会う、状況の好みや優先事項を統合する、実行可能な選択肢を1つ以上提示する、患者とともに共通の関心事を解決する、最終ケアプランに明確に同意する、患者と医師の関係を築く、といった失敗が挙げられる。臨床家の「マネジメントスクリプト」は、臨床家のニーズと患者のニーズの優先順位を連続的に変化させるものであった。患者もまた、臨床医との相互作用を導く独自の認知スクリプトを持っている。関与に焦点をあてたSDMモデルと問題に焦点をあてたSDMモデルは、それぞれ異なる補完的な問題を明らかにした。

結論

本研究は、マネージメント推論は個人間の空間で行われ、臨床医の頭の中だけで完結するものではないという先行研究の観察をさらに追究するものである。2つの異なるSDMのレンズを通して模擬患者と臨床家の診察を分析した結果、マネージメント推論におけるコミュニケーションと患者と臨床家の相互作用の相補的な側面が明らかになった。SDMの関与に焦点を当てたモデルでは、患者の自律性が保たれ、情報が明確に交換され、最終的な決定が患者の希望に沿うように、マネージメント推論に患者が参加することの重要性が強調された。問題焦点型モデルは、共有された努力の中でのコミュニケーションと相互作用が、うまく形成された意思決定を促進することを明らかにしました。

これらのモデルは、コミュニケーションの失敗に関するナイーブな観察の意味を理解するのに役立ちます。医師が患者の出会い、選択肢を提示できなかったりした場合、その理由はモデルによって異なりますが、特に重大であったことがわかりました。関与重視の視点に立つと、これは患者と臨床家の間の距離を悪化させ、しばしばコミュニケーションを遮断し、不信感を醸成し、自律性を軽んじ、診察が意志のぶつかり合いになり、患者に従属的な役割を強い、継続的管理に必要なパートナーシップを害し、患者が臨床家のアドバイスに従うことに納得できないままにした。問題焦点の視点から見ると、同じように観察された失敗は、臨床医が患者の問題のある場所で患者に関与(したがって、問題の完全な意義や意味が詳しく説明されず、対処されなかったこと)、問題に対処するための患者と臨床医のチームの潜在能力を十分に開発しなかったことを意味します。そのため、臨床医が先験的に決めた選択肢よりも、より良い状況に対応するための選択肢を提示することができず、診察から熟慮を排除することが多く、(選択肢を議論しない場合に、どの程度の「推論」や「意思決定」が行われるのかという疑問が生じる)、不確かな価値のケアプランになることがありました。

この結果は、教育、臨床、そして将来の研究にとって重要な意味を持つ。最も重要なことは、マネージメント推論には、臨床家の頭の中ではなく、個人間の空間で起こる熟慮的な相互作用が含まれることを確認したことである。患者も臨床医も、異なる視点、知識ベース、経験、優先順位から、しかしできればチームとして「推論」しているのである。このことは、マネージメント推論をどのように教え、どのように評価するかに顕著な影響を与えます。マネージメント推論のいくつかの要素は、あたかも臨床家の中で起こっているように教え、評価することができるが、患者と臨床家の相互作用も教え、評価しなければならず、ある時点で全体が組み立てられなければならない。

マネージメント推論とSDMは、例えば診断ラベルや的外れな検査値ではなく、生命や健康に対する相互の脅威という、共有され、相互に合意された問題に焦点を当てたときに最も効果を発揮する。共有された問題は、共同での問題解決を促し、社会的協調と協力(コミュニケーション行動を促進し、紛争や不当な説得の必要性を回避する。このように見ると、マネージメント推論は、問題を解決するために熟慮することである。

我々は、臨床医と患者の2つのマネジメントスクリプトが存在するという新しい洞察を強調した。我々は以前、臨床医のマネージメントスクリプトについて詳しく説明したが、マネージメント推論の患者側については、これまで無視されてきたのである。また、スクリプトの中には、主に臨床医を助けるもの(診察の効率を高めるもの)と、(連続的に)患者が応答的な決定を下すことを助けるものに分かれていることに注意する。ほとんどのスクリプトは、意識的に考えることなく自発的に開発されるため、患者中心のスクリプトを促進する方法はまだ不明である。SDMに関連した管理スクリプトに関するさらなる研究が必要である。

本研究から浮かび上がる重要な疑問は、マネージメント推論を共有された熟慮プロセスとしてどのように評価できるのか?同様に、関与に焦点を当てたSDMを評価するツールは数多く存在するが、対応する問題解決に焦点を当てたものはない。「良い」医療判断とは何か?

最後に、今回の結果から、良いコミュニケーションとは単なるマナーではなく、また、名目上「患者を巻き込む」ための暗黙の行動が、最良の意思決定に十分であるわけでもないことが示唆された。コミュニケーションには目的があり、もし話すことがコミュニケーションの目的から切り離されていたり、関係者が異なる目標を求めていたりすると、推論や意思決定が著しく損なわれることになる。臨床家は、コミュニケーションによって患者と臨床家が一緒にできることを認識し、診察特有の目的を達成する上でその可能性を認識し、患者特有の要求や状況特有の要求を軽快に満たすために、何を、どのようにコミュニケーションするかを調整することを(学習)しなければなりません。