Students’ and tutors’ experiences of remote ‘student–patient’ consultations
Sarah ArmstrongORCID Icon, Hugh AlbertiORCID Icon, Abhishek Bhattacharya, Bhavit DhokiaORCID Icon, Lauren HallORCID Icon, Sadie Lawes-WickwarORCID Icon, show all
Published online: 06 Feb 2023
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2023.2170777
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ポイント
遠隔診療は、ユニークな教育的利点をもたらす。
遠隔診療は、病歴聴取やコミュニケーション能力、臨床推論能力を養うのに役立つ。
遠隔診療は、学生の心理的安全性と指導医の監督リスクに影響を与えるが、学生と指導医の間で頻繁にデブリーフィングを行うことで、このリスクを軽減することができる。
医学教育において、遠隔および対面でのコンサルテーションの実施方法を学ぶことは重要である。
背景
遠隔診療はプライマリケアにおける医学生の臨床経験の一部となっているが、学習への影響に関する研究はほとんど行われていない。
目的
総合診療医（GP）の教育担当者と医学生が、学生主導の遠隔診療を教育ツールとして使用した経験について説明すること。
方法
英国の4つの医学部で行われた質的探索的研究である。GP教育担当者と医学生を対象に、目的に応じてサンプリングし、インタビューを行った。
結果
実践、自律性、ヒューリスティック、安全性、鑑別不能患者のトリアージ、臨床推論、学生教育への患者の参加、学生-患者間の交流、学生-医師間の交流の9つのテーマが生じた。
・実践
学生が遠隔診療を行った経験は様々であり、GPチューターの指導方法も様々であった。ほとんどのGPは自分のリストから患者を割り当てていましたが、中には患者のトリアージに遠隔コンサルトを利用し、対面での診察が必要な患者を手術室に招いて学生に診察させているGPもいました。また、e-consultシステム（患者から提示された主訴に関するデータ）を利用して、学生にとって都合の良い患者を特定するケースも少数ながらありました。e-consultシステムを経験した学生は、患者との会話の準備に有益であると感じましたが、病歴の多くがすでに記録されているため、スキルが低下する可能性があると指摘しました。
相談場所については、ほとんどの学生が訪問していた。学生とチューターは、圧倒的にこの方法を好んだ。しかし、一部の学生は、三者間ビデオ通話を利用した遠隔地（自宅）からのコンサルテーションを行った。学生が遠隔地にいる場合の問題点としては、監督上の問題（監督を与えたり受けたりするのが難しい）、機密保持上の問題、コンピュータシステムへのアクセスに関する問題、チームの統合の低下、学生の幸福度の低下、個人と専門家の境界を設定できないこと、などが挙げられる。ごく少数の学生は、通勤時間を短縮できるため、オフサイトを好んでいました。
・自律性
学生は、遠隔診療の際に記録を取り、簡単なマネージメント・アドバイスを行い、これを学習に「役立てる」ことができた。遠隔診療は、対面診療に比べ、学生の自主性が高まることが多い。その理由としては、観察時間が短い、患者との診察回数が多い、自分で患者を呼ぶ、責任を持つ、自信を見せるのがうまい、学習に対する自主性が高い、などが挙げられた。しかし、この自立性はGPが採用する方法論に左右される。
遠隔診療は、口頭でのコミュニケーションに依存するため、口頭でのコミュニケーションと病歴聴取のスキルを向上させ、より多くの病歴を聴取し、より多くの練習を行うことができるということが、ほとんどの学生と一部のGPから認識されています。E-consultationは、特に病歴聴取のスキルを向上させると感じている人もいましたが、あまり利用されない傾向にありました。
遠隔診療の教育的利点は認められているものの、大多数のGPと一部の学生の間では、全体的に対面診療の方が学習には適しているという考えが主流でした。その理由としては、患者を診察できる、五感を使える、人間的なつながりを構築できる、患者の経験を理解できる、技術に苦手意識のある患者にも対応できる、技術よりも患者に集中できる、病歴と診察がより「リンク」する、などが挙げられます。
学生も医師も、遠隔診療中に臨床検査が行えないことに懸念を示すことがよくありました。これらの懸念は、診断の不確実性が増すという認識や、検査スキルの習得への影響に関連しています。また、病歴と診察がばらばらになってしまうという報告もありました。
・安全性
患者の臨床的安全性、学生の心理的安全性、GPチューターの監督リスクなどを包含しています。患者の臨床的安全性に関しては、学生とGPチューターの間で、患者の理解度を測るのが難しい、非言語的な合図を見逃す、診察がないため臨床情報を得るのが難しい、そのため遠隔診療の際に生じるリスクが高くなる、という点で意見が一致しました。GPは、自分たちの遠隔診療にリスクがあることは認識していましたが、患者の背景を知らず、臨床経験も浅い学生は、より大きなリスクを背負っていると感じていました。
2つ目の「安全性」のテーマは、学生の心理的安全性である。学生主導の遠隔診療は、診断の不確実性、見落としに対する懸念、患者が学生だけになる可能性などから、対面診療よりも学生にとってプレッシャーになると一般的に考えられています。GPと定期的に「報告会」を行うことは、多くの学生やほとんどのGPが、学生が負うリスクを部分的に改善するものだと感じているようです。
安全性の最後の側面は、GPチューターに対するスーパーバイザーのリスクです。ほとんどのGPは、遠隔診療を行う学生を指導することに不安を持っていました。その不安とは、患者と学生との会話をすべて見ることができない、すべての患者をレビューできない、臨床業務と指導を両立させなければならない、などです。
複数の症状や不明確な症状を持つ患者、あるいは診断がついていない患者を指します。学生主導のリモートコンサルティングを利用する際に、このような患者のケアがどのように組織化されているかを調査することは興味深いことでした。
ほとんどの場合、受付スタッフかGPが、学生主導の診察を受ける患者を事前に選択していました。選択基準には、複雑性が低い、病態が多様である、最終的に検査が必要となる可能性がある、などが一般的であった。あるGPの講師は、まず複雑度の低い患者（例：喉の痛み）を選び、その後徐々に複雑度を上げていった（例：医療と社会的問題の両方を抱える患者）。
・臨床推論
臨床推論を学ぶには、遠隔診療の方が対面診療より効果的だと考えていた。多くのGPがこれに同意していましたが、あるGPは「違いはない」と考えていました。
・学生教育への患者の参加
患者の参加は、遠隔診療の導入により、改善されないまでも、変化しないことが報告され、GPと学生から同様の感想が述べられた。学生との対話を望まず、GPと直接話すことを希望する患者は少数派であることが参加者から報告された。学生は、診察の時間を設けることで、学生と患者とのつながりが深まると話していました。また、より多くの診察を受けることで、病歴聴取のスキルが向上し、診察の質に良い影響を与えると感じたようです。
遠隔診療は、身体障害者や運動機能の低下した患者、社会人など、対面診療では不可能な患者の診察の機会を生み出すことも報告されています。数名の開業医と少数の学生は、より多様な患者を遠隔診療に参加させることができる可能性を強調しています。
・学生-患者間の交流
ラポールの構築は、リモートコンサルティングの課題として報告されています（この追加的な学習ニーズをサポートするための戦略は、ディスカッションセクションに記載されています）。開業医と学生の両方が、人間的なつながりの欠如と微妙な非言語的な手がかりの喪失を主な要因として、この点について議論しました。ある開業医は、患者を知らないことが多い学生にとって、この課題はより大きなものになると危惧していました。
さらに、このような人間的なつながりの喪失は、学生のキャリアとしての総合診療に対する認識に影響を与え、多くの学生が、総合診療はあまり望ましい選択ではないと述べています。ある学生は、「人間関係」こそが開業医の特徴であり、それがリモートで失われていると話していました。また、ある学生は、一般診療を「栄光のNHS111」と呼んでいました。プライマリーケアは、医師と患者の関係を培い、患者中心のケアを提供することを学ぶ環境であることが多いことを考えると、この認識は反省されなければならないでしょう。
・学生-医師間の交流
学生と医師との間の「報告会」については、多くの肯定的な言及があった。学生はディブリーフィングが有用であると考え、ほぼ全ての学生とGPが、リモートコンサルティングを使用した場合にディブリーフィングがより頻繁に行われたと報告しています。遠隔診療は、GPと学生との間の信頼関係を高め、より良いコミュニケーションを必要とするようである。
GP が学生に対応することは、GP と学生の双方にとって不可欠であると考えられ、GP は全員、学生に対応することの重要性を認めていた。また、遠隔診療によりGPが学生に対応しやすくなると考えている学生もいた。しかし、「オフサイト」の学生はGPのアクセスに関する問題を報告する傾向が強かった。一方、GPの中には、遠隔地の学生を指導する際に経験した困難について語る者もいました。
考察
遠隔診療は、臨床実習の経験の一部となっている。これにより、学生はより多様な臨床像に触れることができることが分かっている。口頭でのコミュニケーション、病歴聴取、トリアージ、臨床推論のスキルは遠隔診療で練習されたが、診察スキルの開発は不十分であった。学生は、ラポール（信頼関係）を築くことがより困難であると感じていたが、これは患者と接する時間が長いことで軽減された。遠隔診療は臨床的リスクが高いため、学生の心理的安全性に悪影響を及ぼす可能性がある。頻繁なデブリーフィングがこのリスクを軽減し、学生-医師関係に良い影響を与える可能性がある。学生の自律性と自立性は、参加と責任の増加により向上した。患者を事前に選択することは有用であるが、学生がより複雑性の低い患者にさらされる可能性がある。
結論
指導医と学生は、遠隔診療と対面診療の両方が重要であると感じていた。遠隔診療は、独特のスキルであり、早期に経験することは有益であると考えられている。遠隔診療は、特に学生の自律性を高め、病歴聴取のスキルやコミュニケーションを向上させるなど、教育上の利点をもたらす。しかし、有意義な遠隔学習や患者との交流を実現するためには、サポートが必要な要素もあります。
