What internal medicine attendings talk about at morning report: a multicenter study
Jeffrey W. Redinger, Daniel B. Heppe, Tyler J. Albert, Paul B. Cornia, Kirsha S. Gordon, Cherinne Arundel, Joel M. Bradley, Laura M. Caputo, Jonathan W. Chun, Jessica E. Cyr, Erik T. Ehlers, Michelle M. Guidry, Anand D. Jagannath, Brian K. Kwan, James D. Laudate, Christine A. Mitchell, Andrea C. Smeraglio, Joseph R. Sweigart, Matthew G. Tuck & Craig G. Gunderson
BMC Medical Education volume 23, Article number: 84 (2023)
背景
モーニングレポートは内科研修医教育における中核的な教育活動である。ほぼすべての内科研修医がモーニングレポートを実施し、研修医は一貫してこの会議を高く評価している。モーニングレポートの目的や構成は時代とともに変化し、従来、研修医が夜間入院患者を教授陣に発表するもので、主に品質管理と研修医の評価のために行われていました 。最近の研究では、モーニングレポートは症例ベースの教育を行う場となり、ほとんどのカンファレンスではチーフレジデントが電子プレゼンテーションスライドを使用して患者情報や教育ポイントを提示し、進行していることがわかった
主治医は定期的にモーニングレポートに参加し、学習環境に影響を与えているが、主治医のこの会議への貢献度について記述した研究はこれまでなかった。本研究では、内科研修生モーニングレポートにおける主治医のコメントについて述べることを目的とする。
方法
2020年9月1日から2021年3月30日の間に13の内科研修医プログラムで実施されたモーニングレポートを対象に、前向き観察研究を行った。各主治医のコメントについて、コメント時間、指導か非指導か、指導テーマ、コメント者の診療分野などを記載した。また、モーニングレポートに関連する変数として、学習者数、レポート形式、プログラムディレクターの参加、レポートのスクリプト化（ファシリテーターが事前に事例を把握している）の有無を記録した。報告書ごとの主治医コメント数と関連する変数を記述するために、回帰モデルを開発した。
結果
250件の会議において、2,344件の主治医コメントがあった。出席した主治医の人数の中央値は3人（IQR, 2-5）であった。1報告あたりのコメント数は3.9～16.8件で、平均9.4件（SD, 7.4）であった。コメントの66%は1分未満で、73%は観察者によって「教える」と分類された。指導コメントで最も多かった主題は，鑑別診断，管理，検査であった．報告時間，一般内科医の数，台本のない報告，対面式は，主治医コメントの数と有意に関連していた．
モーニングレポートへの主治医の参加に関する我々の観察は、研修医の期待と一致している。2021年の内科研修医の調査において、Albertらは、研修医はモーニングレポートでの実践的な臨床教育を好み、研修医の望む教育領域のトップ3は鑑別診断、診断ワークアップ、管理であると報告し、我々の調査でも主治医の指導コメントで最も多く見られた3つのカテゴリーであることが判明した。また、EBMや病態生理など、臨床以外の領域も高く評価されていた。しかし、主治医によるこれらの言及は少なく、コメント全体の5～6%を占めていた。このことは、主治医が臨床的なトピックの議論を継続し、EBMや病態生理学の内容を増やすことを検討すべきであると示唆し、改善の機会を示していると思われる。また、主治医がほとんど言及しなかった高付加価値医療、患者安全、健康の社会的決定要因の認識などの内容も、これらのテーマに焦点を当てることを望む研修医プログラムにとっては、改善の機会となる可能性が示唆された。
本研究の第二の重要な発見は、主治医の参加に影響を与える可能性のある変数を特定したことである。対面式カンファレンスと台本なしのレポートは、それぞれかなり高い数の主治医のコメントと関連していました。逆に，バーチャルレポートとスクリプト化された症例は，主治医のコメント頻度の低下と関連していた。したがって，主治医の参加を減らしたい研修医は，これらの形式の導入や利用を増やすことを検討することができる。
この結果から、理想的な主治医コメントの数や、主治医がモーニングレポートにおいてどの程度の役割を果たすべきかは明らかにされていない。これは、各施設のコメント数に大きなばらつきがあることが、学習環境に大きな影響を与える可能性があるため、重要な検討事項であると思われる。さらに、モーニングレポートにおける主治医のコメントの価値は、プログラムディレクター、チーフレジデント、研修医の好みによって、施設ごとに異なると思われる。モーニングレポートにおける主治医の関わり方を一律に理想とするのではなく、関係者は地域の教育上の優先順位を確認し、今回の結果を参考に会議の修正を検討する必要があると思われます。
本研究の3つ目の重要な発見は、主治医が幅広い症候や疾患についてコメントしたことである。鑑別診断や鑑別管理に含まれる症候群がコメントの6％以上を占めることはなく、鑑別コメントの5％以上を占める特定の疾患はなかった。重要なことは、主治医のコメント内容は、地域の流行状況、主治医の専門性、進行役の選択したテーマ、発表者の選択した症例など、多くの要因に影響される可能性があることです。また、主治医が特定の症候や診断に偏ることなく、様々なトピックについて指導していることが示された。
結論
本研究は、モーニングレポートにおける主治医のコメントについて記述した唯一の多施設研究である。主治医のコメントは鑑別診断、管理、検査に重点が置かれており、以前に述べた研修医の学習目標に合致していることがわかった。また、コメント数やコメント時間には大きな差があり、地域の学習環境に影響を与えている可能性が高い。モーニングレポート関係者は、主治医のモーニングレポートへの関与を高めたい場合は、対面式や台本のないレポートの奨励を検討すべきであり、主治医の関与を減らしたい場合は、バーチャル形式や台本のあるレポートを検討すべきであると思われる。
