医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

症例発表の聞き取りによる臨床推論の評価。より良いフィードバックのためのVSOP法

Journal of Medical Education and Curricular Development 医学教育 日本 臨床推論

Assessment of Clinical Reasoning by Listening to Case Presentations: VSOP Method for Better Feedback

Hirotaka Onishi

 

www.ncbi.nlm.nih.gov

 

症例提示は、ほぼすべての臨床教育において教育・学習ツールとして用いられており、臨床推論能力との関連も指摘されている。にもかかわらず、症例提示を活用した具体的な評価ツールはまだ確立されていない。SNAPPS（summary, narrow, analyse, probe, plan, and select）や1分間プリセプターは、診察の改善方法を教える教育ツールとして有名である。しかし、これらのツールには、診断推論レベルを決定するための特定の評価尺度は含まれていない。Mini clinical evaluation exercise (Mini-CEX)やRIME (reporter, interpreter, manager, and educator)は、適切な信頼性と妥当性を持つ包括的な評価ツールである。RIMEモデルから派生したVSOP（vague, structured, organized and pertinent）モデルは、日本で先に提案されたもので、症例提示による形成的評価と研修生への教育ツールである。また、実際の現場でのVSOPモデルの使用法についても考察する。

 

主に外来での症例発表を聞きながら、診断推論のための WBA ツールを開発した。

レベル1 症例の本質的な情報の欠如、あるいは S/S （ signs and symptoms）に関する情報の定義や信頼性が不適切であった。
H&P(history taking and physical examination)のための基本的な臨床スキル、または症例提示に必要な情報の欠如。
発表者に、不適切な用語や症例発表に必要な情報について質問する。発表者にマンツーマンで練習させる。
 
レベル2 情報が不足している、または順序が正しくない。
各情報を把握できない、または症例に必要な情報を整理できない。
ケースプレゼンテーションに欠けているものを指摘する。発表者にケースプレゼンテーションの練習をしてもらう。
 
レベル3 必須情報は網羅されているが、KDD（key differential diagnoses）がうまく記載されていない。
症例は報告できるが、患者の問題を解釈できない。
情報が完全であれば、肯定的な評価を与える。発表者に発表内容とKDDsを要約するよう依頼する。
 
レベル4
KDDsはカバーされているが、適切なポジティブおよびネガティブS/Sが不十分である。
H&Pの際、KDDsに関連するS/Sが得られない。
KDDに対して肯定的なフィードバックを与え、適切な肯定的および否定的なS/Sに対して具体的なフィードバックを与える。
 
レベル5
KDD に関連する適切な肯定的および否定的な S/S がカバーされている。
H&Pを通じて、症例の全体像とそのKDDが明確に説明されている。
良い発表には肯定的なフィードバックを与える。発表者に、事例から学んだ教訓を明示するよう求める。
 
まず、このモデルの前提条件として、研修生が未診断の患者を診ることが挙げられます。経験上、診断書や処方箋のみを求める患者、他施設からの紹介患者、二次健診やセカンドオピニオンを求める患者など、一般的な診断推論のプロセスを踏まないケースは除外する必要があります。さらに、高齢の患者さんは複数の病気を抱えていることが多い。すでに複数の病気と診断されている患者が新たな症状や問題を呈した場合、GRS モデルを使用することは可能であるが、症例の難易度は高くなると考えなければならない。

 

その後の研究結果から、当初のアセスメントモデルには2つの変更が加えられた。ひとつは、5段階評価のGRSを4段階評価に変更したことである。もう1つの変更は、GRSの各レベルに記述子を追加することである。記述子があれば、異なるレベルの症例提示を理解し、記憶することが容易になると感じたトレーナーがいたためである

 

曖昧なプレゼンテーション(Vレベル)

医学生による症例発表の中には、発表の情報が不十分であったり、秩序がないために曖昧であると評価されるものがあります。曖昧な発表の原因は、症例発表のトレーニングが少ないことと、臨床経験が少ないことの2点である。

完全なH&P情報を入手していたにもかかわらず、その情報を発表に盛り込むことができなかった。曖昧なプレゼンテーションのカテゴリーを区別するためには、まず "どの情報をプレゼンテーションに含めるべきかを理解しているか "を問うことである。発表者の理解に問題がなければ、トレーナーは症例発表の誤った部分について議論する。発表者のH&Pスキルが不完全であることが確認された場合、トレーナーはどのスキルが不完全であるかを明示し、具体的なアドバイスを与えるべきである。

曖昧なプレゼンテーションと構造化されたプレゼンテーションの主な違いは、スクリーニングのための情報収集の完全性である。このレベルの受講者は鑑別診断を体系的にリストアップすることができないため、完全性とは適切な陽性と陰性ではなく、ルーチンな情報を指す。

 

構造化プレゼンテーション(Sレベル)

RIMEモデルにおいて、研修生が報告者としての役割を果たせるかどうかが重要である。患者からH&Pを完全に聞き出し、上級医に伝えることができれば、上級医の臨床情報のチェックに貢献することができる。しかし、このような研修生には、患者から体系的に情報を収集し、研修医に伝えるクラークとしての役割が期待されています。このような研修生では、H&Pの情報から鑑別診断を行うレベルには達しない。

しばしば、Sレベルの研修生は自分自身の診断仮説を持つが、多くのKDDをリストアップすることができない。肯定的なフィードバックとしては、スクリーニングのH&P情報が完全であることと、いくつかのKDDを挙げることである。是正的なフィードバックとして、トレーナーは受講者に他のKDDsを思いつくかどうか尋ねるべきである。受講者がKDDを思いつかない場合、トレーナーは解剖学的システムあるいは特定の鑑別診断の病態生理学的原因を絞り込むための質問をすること。

もし、症例発表がよくあるタイプの胸痛で、鑑別診断がキラー4疾患（急性冠症候群、大動脈解離、肺塞栓症、緊張性気胸）しかない場合、トレーナーは発表者にもっとよくある疾患を思いつかないか聞いてみましょう。Sレベルの発表者の中には、除外すべき重症疾患と、より一般的な疾患の両方がバランスよく思い浮かばない人がいます。

 

組織的なプレゼンテーション（Oレベル）

このレベルの受講者は、ほとんどのKDDsをリストアップすることができるが、適切な陽性または陰性徴候や症状を収集することはまだ困難である。研修生は明示的なH&P情報を十分に活用し、KDDをリストアップすることができる。Oレベルの研修生はH&P情報からほとんどのKDDを思いつくことができるが、適切な陽性・陰性徴候や症状を収集するために質問をしたり、焦点を当てた身体診察を選択することがまだ困難である。

是正的なフィードバックとして、トレーナーはまずOレベルのトレーニーにこれ以上KDDを思いつくことができるかどうか尋ねるべきである。もし、思いつかないようであれば、鑑別診断を絞り込むようにアドバイスする。最後に、陽性・陰性症状に関する質問、陽性・陰性症状に関する身体診察の方法を知っているかどうかを確認する。もし、そうでなければ、研修生にそのような適切な情報を確認する方法を教えてあげるとよい。

 

適切な提示（P-レベル）

患者を効果的に治療するためには、健全な判断力をもって管理のための決断を下さなければなりません。研修生は、KDDを念頭に置き、それを用いて演繹的に徴候や症状を抽出し、競合する診断仮説を包含または除外する必要がある。もしトレーナーが、症例提示に関連するKDDとすべての適切な陽性/陰性情報が含まれていると感じた場合、その提示は適切であると評価される。

通常、Pレベルの受講生には、診断上これ以上の改善は必要ないため、肯定的なフィードバックしか与えません。また、発表者には、その症例から得られた教訓を明示するよう求めるとよいでしょう。治療や管理のために、さらに議論を深めることも可能である。

 

診断推論のための5点GRSの初期モデルは、訓練生と研修生で評価結果にばらつきがあり、4点VSOPモデルに変更された。このモデルは、研修医が症例発表を聞くことに基づく診断推論のための最初のWBAである。CrossleyのWBAの4つの一般原則を用いて妥当性を確認したが、今後検討すべき課題も多い。