An Escape Room to Orient Preclinical Medical Students to the Simulated Medical Environment
Aimee Martin, MD , Sarah Gibbs, MS
https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.11229
はじめに
米国の医学部カリキュラムの臨床前期において、学生に体験的な学習機会を提供するためにシミュレーションを利用することが増えている。しかし、臨床前医学生はシミュレーション環境とマネキンについて深く知ることなく、没入型シミュレーションシナリオの恩恵を十分に受けることができないかもしれない。エスケープルームは、この障壁を克服するために学生をインタラクティブに方向付ける効果的な方法である可能性がある。
我々は、学生が模擬病室と模擬患者マネキンを探索できるように、インタラクティブなエスケープルームゲームを作成しました。我々のエスケープルームは、主に治療に焦点を当てた患者ケースとしてではなく、シミュレーション環境に対するインタラクティブなオリエンテーションとして使用されている点で、文献に記載されている他のエスケープルームとは異なっている。このケースを作成する際、医学生向けにエスケープルームとして設計され、詳細な設定と操作方法が記載された同等のシミュレーションオリエンテーション活動を見つけることができなかった。我々の活動は、臨床前学生が楽しくインタラクティブな方法でシミュレーション空間およびシミュレーションの後方支援に慣れるための事前説明演習の一部として使用でき、患者ケアシナリオへの参加を開始するための確固たる基盤となり得るものである。
方法
我々は、シミュレーション環境に対する学生の不快感を解消するため、90分間のエスケープルームでのオリエンテーション活動を企画・実施した。この活動は、患者の日常診療を想定し、シミュレーションルームとマネキンの重要な特徴を確認しながら、チームによる実地調査を行うものであった。我々は，エスケープルームの直後の自信と，最初のシミュレーション後のセッションの効果に対する学習者の認識について調査を行った．
結果
合計148名の臨床前医学生が4～5名の30グループに分かれ、エスケープルーム活動に参加した。そのうち、130名がエスケープルーム活動後1ヶ月以内に模擬患者ケースに参加し、89名が追跡調査に回答した。その結果、80％の学生が、エスケープルーム活動は模擬患者への対応に非常に有効であった、または非常に有効であったと回答した。
考察
方法
開発内容
エスケープルームは、基本的なバイタルサイン測定と、心臓と肺の聴診、腹部の検査、頭部、目、耳、鼻、喉の検査、神経学的検査などの限定された身体検査操作を習得していることを想定して、医学部前学年の学生向けに設計されています。我々はまず、学生が患者シミュレーションのシナリオに参加する際に実行しなければならない主要なタスクを特定した。次に、プライマリーケア診療所を定期的に受診する患者を想定した簡単なストーリーを作成し、学生は特定したタスクを順次実行して、患者の受診を完了し、診療室から脱出しなければならないようにした。タスクには、手指衛生、バイタルサインの測定、部屋にある基本的な器具を使った患者の簡単な身体検査が含まれています。これらのタスクは、機器や患者マネキンの生理学的機能を、実践的かつインタラクティブな方法で紹介するためのコンテキストとなりました。
このケースは、2～3人の教員や臨床研修中の医学生を対象に、3回に分けて試験的に実施しました。これらのグループからのフィードバックをアクティビティーの開発に反映させました。また、各グループの学生がアクティビティを終了した後、教員からのフィードバックも取り入れ、若干の修正を加えました。
設備・環境
脱出室の活動は、患者モニター、ベッドサイドテーブル、ローリングスツール、テーブル、クラッシュカートが同じように装備された模擬患者室で行われた（シミュレーションガイドについては付録Aを参照）。5つの病室を使用し、5つのグループが同時に活動に参加できるようにした。各セッション終了後、病室はリセットされた。部屋のセットアップに必要なアイテムのリストと位置は、部屋のレイアウト資料（付録B）で確認することができた。付録C、D、Eは、部屋の準備に必要な印刷可能な文書とカードである。追加資料として使用したBasic Life Support algorithm29とBlood Pressure Categories chart30は、American Heart Associationからダウンロードし、付録Bに示されたように部屋に置く必要があった。
担当者
ファシリテーターには、医学部カリキュラムの最初の2年間を担当し、前年度にもシミュレーションカリキュラムで教えたことのある臨床医および基礎科学教育者が含まれていた。彼らは事前にシミュレーション室とマネキンについて説明を受けていた。この活動では、ファシリテーターは、リアルタイムで見学できるビデオ会議アプリケーションを利用した1時間の脱出室のバーチャルガイドツアーまたは対面式ガイドツアーのいずれかに参加することが求められた。また、ファシリテーターには、脱出ゲームの付録が配布され、詳細が確認されました。両ツアーとも、教員には質問や説明を受ける機会が与えられました。脱出ゲームの経験は必要ありません。
ファシリテーター1名が、アクティビティ開始直前に大人数で事前ブリーフィングを行った。その後、各エスケープルームでは、学生グループにつき1人のファシリテーターが遠隔マネキン操作者として活動を観察し、グループの完了時間を記録し、重要な行動の実行を記録し、小グループのディブリーフィングを促進することが要求された。シミュレーションコーディネーターとアシスタントが同席し、部屋の準備、リセット、機器のトラブルシューティング、その他の後方支援にあたった。
実施方法
学生には、以前オリエンテーションで使用したオンラインの入門モジュールへのリンクを提供し、脱出ルームに参加する前にモジュールの完了が必要であることを伝えましたが、モジュールの完了は確認されませんでした。148名の学生を30グループに分け、1グループ4～5名で構成しました。5つの病室を使用し、5つのグループが同時にアクティビティに参加することができるようにしました。学生は、最初の模擬患者のケースシナリオの数週間前に、エスケープルームに参加した。
エスケープルームを開始する直前に、すべての学生は、セッションのロジスティック、目的、バックストーリー、ルールを提供する10分間の事前ブリーフィング（付録F）に直接参加した。学生は、タブレット端末や携帯電話などの個人用電子機器を活動に持ち込むことは許可されなかった（事前ブリーフィングに記載された規則）。その後、学習者グループは模擬患者室に移動し、部屋に入ったところで時計をスタートさせた。教員は、学生の理想的なエスケープルームの進行に関する詳細な説明を含む付録Aと、パズルの解答、スクリプトによるヒント、および応答を含むゲームのステップバイステップのシーケンスを特徴とする付録Gを使用しました。
脱出室の活動の最後のステップは、患者の腹部のQRコードからタブレットのカメラでアクセスする出口アンケート（付録H）の完了であった。完了すると、「Congratulations! おめでとうございます！」と表示され、アクティビティは終了した。脱出までの時間は40分で、その後、ファシリテーターを交えて少人数での報告会を行いました。
報告会
活動終了後すぐに、観察担当教員が進行役となり、各グループが40分間の報告会を行った。教員は、PEARLSのディブリーフィングツール31,32、教員の指示とディブリーフィングのガイドライン（付録I）、および記入済みの重要行動チェックリスト（付録J）を使用して議論を開始した。ディブリーフィングはシミュレーション室内のレイアウト、機器の使用方法、およびマネキンの特徴を確認することに重点を置いた。ディブリーフィングのプロンプトは、シミュレーションルーム内の利用可能なリソースやマネキンとのインタラクションの経験についてのディスカッションを促すとともに、マネキンの生理的機能を強化するために用意された。付録Iには、ディブリーフィングのポイントと、マネキン、室内設備、患者モニターの機能に関して生じる可能性のある質問に答えるための情報を記載した。
必要であれば、教員が10分ほど学生たちと部屋で過ごし、学習者にとって不明な設備やマネキンの機能を確認した後、別のディブリーフィングスペースに移動するようにした。グループがディブリーフィングを終えている間、シミュレーションセンターのスタッフは部屋をリセットし、部屋のレイアウト文書に従ってすべての備品を所定の位置に戻した。部屋のリセットには 10 分を要した。手がかりカードと検査結果カード（付録C～E）はすべてラミネート加工されており、ドライイレーザーで書いても簡単に消せるようになっている。
評価
12のタスクがエスケープルームのシークエンスに組み込まれ、重要行動チェックリスト（付録J）に詳述された。学生がタスクを完了するのを観察しながら、教員はチェックリストに記入し、教育目標1および3の評価とした。これらのタスクには、学生が頻繁に使用する、あるいは通常使用することが困難な病室の機器や、シミュレーションで日常的に使用される患者用マネキンを使用することも含まれた。学習者は40分以内にすべてのタスクを完了し、部屋から脱出する必要がありました。部屋から脱出するまでの時間が基本スコアとなりました。学習者は，ヒントを得るごとに1分ずつ加算された（ヒントを求めたかどうかにかかわらず）．重要なアクションが完了しなかった場合、1分加算。最低得点は最速のグループであることを示す。教育目的2の達成度は、報告会で評価された。
DASH33とSET-M34をフレームワークとして開発した2つのアンケート（付録KとL）を学生に実施し、カリキュラムのニーズを満たす上での脱出室活動の有効性を評価した。最初のアンケートは、脱出部屋活動の報告会直後に実施された。この調査では、クリティカルアクションチェックリストの12のタスクの実行における快適さのレベルを評価し、事前ブリーフィングと進行されたディブリーフィングを含む活動に対するフィードバックと、改善点を提案するよう学生に求めた。
2つ目の調査は、学生が3週間後に最初の模擬患者を完了した直後に実施し、脱出室の活動がシミュレーションセンターでの模擬患者への参加に備える上で効果的であったかどうかを尋ねたものである。
結果
脱出ゲームオリエンテーションには、148名の医学部生が参加しました。30グループのうち、29グループが12の重要なアクションをすべて完了し、部屋から脱出することができました。最速の脱出時間は26分49秒で、ペナルティ時間を含めた平均時間は37分44秒であった。あるグループは、教員が提示したヒントを誤解し、パズルを解くことを放棄して、マネキンの身体検査だけを行い、患者モニターとの対話、手動の血圧測定や聴診に必要な鍵付きの聴診器の発見まで進むことができませんでした。
107名の参加者は、エスケープルーム活動終了後すぐに、エスケープルーム内の機器を操作する自信について、任意かつ匿名で評価書に記入した（表1）。その結果、「模擬病室で手指衛生を行う」（Mdn=5）と「患者シミュレータで手動血圧を測定する」（Mdn=3）を除くすべての重要行動に対する回答の中央値は4（5点満点）であった。
表1. クリティカルアクションに対する学習者の自信度（N=107)
学習者のフィードバックは圧倒的にポジティブであり、以下のようなコメントがありました。
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"一緒に作業して、とても魅力的な方法で部屋の向きを変えたのが良かった。"
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"パズルというインタラクティブな手段で、シミュレーションルームに慣れることができたのが一番良かった"。
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"自分の足で考え、チームメイトと協力して解決策を見出すのに最適なシチュエーションでした。"
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"楽しい導入! 自信を持ってシムルームに入れるようになりました。"
合計130名の前臨床医学生が、エスケープルーム活動終了後約3週間後に模擬患者ケースに参加しました。89名の参加者は、症例終了後すぐに、模擬環境に慣れるためのエスケープルームの効果について、任意かつ匿名で評価を行いました(表2)。回答者の82％は、脱出室が今後の模擬患者シナリオの準備に非常に有効であると評価し、80％は模擬患者マネキンに慣れるのに、非常に有効であると感じたという。
表2. エスケープルームの効果 (N = 89)
考察
エスケープルームの活動は、楽しく、インタラクティブで、リスクの少ない方法で、前臨床医学生にシミュレーションマネキンと環境を紹介するという我々の目標を見事に達成した。このアクティビティは、学生が将来模擬患者を扱う際に基礎となるものであった。我々の教材は、学習者にシミュレーションの実践的・体験的なオリエンテーションを提供するためにエスケープルームを使用している点でユニークである。このアクティビティは、ヘルスケア教育においてシミュレーションが普及するにつれ、多くのヘルスケア専門職のトレーニングの場で非常に有用であることが証明された。エスケープルーム活動の作成には時間がかかり、医学生の学習を対象としたエスケープルーム活動の設計、設定、および運用に関する詳細な指示を見つけることは困難であった。この詳細な資料を提供することで、ギャップを埋め、医学部前臨床課程でシミュレーションを使用するプログラムに役立つことを期待している。
学習した教訓
私たちは、国際看護学会の「Standards of Best Practice of Clinical and Simulation Learning（ベストプラクティス基準）」に従った。このアクティビティを開発する際には、参加者に事前ブリーフィングを行い、アクティビティ後にディブリーフィングを行うことで、シミュレーションデザイン4 に従った。脱出室のアクティビティは基本的にシミュレーションの事前ブリーフィングの一部であるが、脱出室自体の事前ブリーフィングを行い、学習目標、ロジスティックス、基本ルールを確立する必要性を強調したい。これらの要素は、今後のシミュレーションのロジスティックスとフローを紹介するという付加的な利点を学生に提供します。学生の多くは、医療シミュレーション演習やエスケープルームに参加したことがないと回答しています。私たちが提供したヒントが学生をうまく誘導し、教員がヒントを与える方法も用意されていたため、エスケープルームの経験がないことがこの体験の妨げになるとは考えられなかったのです。
また、マネキンに話しかけられると、ゲームと患者の対応に戸惑い、違和感を覚える学生もいたようです。学生からは、「マネキンが話しかけてくるので、診療を手伝っている患者さんとして対応してほしい」という要望があり、事前説明の内容を修正しました。また、ヒントの文言についても、教員が患者としての役割を保ちながらヒントを提供できるように修正しました。
試験運用では、いくつかのヒントをスキップしたり、順番を入れ替えたりすることで、重要なアクションを見逃したまま先に進んでしまうことが分かりました。このことは、ヒントの関連性をテストし、ヒントの早期発見を防ぐことの重要性を示している。35,36 ヒントとパズルに関連したロックボックスを追加することで、これらの問題は解決された。
このタスクの信頼度スコアが低いことからわかるように、多くのグループが手動での血圧測定に苦労していることがわかりました。これは、この課題が一度に一人の生徒しか取り組むことができず、他の生徒が挑戦する機会がなかったことなど、いくつかの理由によるものと思われる。また、学習者が血圧測定に不慣れであったことや、マネキン固有の制限（例：血圧は左腕からしか測れない）なども、信頼度スコアが低くなる原因であった可能性があります。そこで、必要に応じてオペレーターが血圧を測定できるようにヒントを追加しました。また、血圧表があるにもかかわらず、正常収縮期血圧の最低値に関する質問に答えるのに苦労していました。この問題は、臨床の現場で重要なスキルである細部にまで注意を払う必要があるため、難易度は高いものの、元の文言を残すことを選択しました。
しかし、時間的な制約やチーム制のため、すべての参加者がすべてのヒントを解いたり、重要なアクションを行うわけではなく、その結果、一部のタスクで満足な成果を得られない参加者がいることが判明しました。この問題に対しては、より正式な小グループでの報告会の前に、教員が室内で短い報告会を行うよう指示し、学生が説明や装置の実演を求める機会を設けることで対処した。最後に、1つのグループが重要な行動をすべて完了することができず、部屋から脱出できなかった。これは、すべての生徒に特定の順番で部屋をクリアしてもらい、部屋の中のアイテムに慣れてもらうことが目的だったため、この活動の有用性が制限されたことになります。そこで、このアクティビティが順調に進むよう、教員にヒントやプロンプトを提供することにしました。
制限事項
2回目のアンケートは任意回答であったためか、回答率が低く、結果に限界がありました。このケースを実施する際、クラスの規模、設備、時間など、他の機関が直面する可能性のあるいくつかの障壁がある。私たちは少人数のクラスで、シミュレーション活動に協力する時間のある教員を多く抱えています。また、マネキンとシミュレーションステーションも十分にあり、学生対マネキンの比率を小さくすることができます。さらに、当校のカリキュラムリーダーはこの活動のためにカリキュラムの時間を割り当ててくれた。
結論
我々は、エスケープルーム形式を用いることで、前臨床医学生にマネキンとシミュレーション環境についてオリエンテーションを行うことに成功した。学生はエスケープルーム終了後、室内の基本的な機器の使用やマネキンのバイタルサインの評価に自信を示し、模擬患者との面会に参加するための準備としてこの活動が非常に効果的であることを認識した。また、このアクティビティは主目的ではありませんが、報告会でのチームワークについての議論を始める上でも有効であることがわかりました。チームワークがうまく機能しているグループは、整理整頓がうまくいかず、チームワークのスキルが不足しているグループよりも短時間で部屋から脱出することができます。生徒たちは、コミュニケーションと状況認識がグループとしてのパフォーマンスにどのように影響したかについてコメントしました。このことは、今後、医療シミュレーション演習を通じてチームワークのトレーニングを行う際の手がかりとなるであろう。
この活動は、重要な行動を変更することで、他の医療職の学生にも適用できる。上級の学生には、より医学的な知識を必要とする手がかりに置き換えたり、背景のシナリオを緊急のケースに変えたりすれば十分であろう。このようなオリエンテーションを必要としないプログラムでは、学習目標を変更して、チームワークの育成に活動の焦点を当てることができます。
