A Resident-as-Leader Curriculum for Managing Inpatient Teams
Daniel N. RicottaORCID Icon, Jason A. FreedORCID Icon, Andrew J. HaleORCID Icon, Elizabeth Targan, C. Christopher Smith & Grace C. Huang
Received 23 Feb 2021, Accepted 10 Nov 2021, Published online: 13 Jan 2022
Download citation https://doi.org/10.1080/10401334.2021.2009347
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問題点
入院患者のチームを率いることは、研修医の基本的な臨床責任であり、リーダーシップは入院患者のコアコンピテンシーである。しかし、この臨床スキルを実現するための正式なリーダーシップカリキュラムを持つ研修プログラムは少ない。
カリキュラム開発
まず、PGY1終了時の研修医を対象に、現在の研修に対する満足度、チームを率いる準備ができているか、管理能力に対する自信、およびリーダーシップの原則に関する知識について、アンケートに基づくニーズ評価を行った。その結果、54％の研修医がチームを率いることに不安を感じており、65％の研修医がチームマネジメントに関する知識をほとんど持っておらず、8％の研修医が事前にリーダーシップに関するトレーニングを受けていなかったことから、臨床的なリーダーシップスキルを中心に研修医の教育格差が生じていることがわかりました。さらに、2016年と2017年に収集した観察結果をもとにニーズアセスメントを補足し、臨床リーダーシップスキルの不足を確認しました。日常の回診管理に直接適用できるスキル（定期的な期待事項の明示、明確なタスクの委任、状況認識の維持、対立の管理、ロールモデリングなど）を抽出しました。
次に、RALカリキュラムの目標を定義しました。それは、新進のPGY2研修医が、チームリーダーシップの重要な特徴を認識し、チームトレーニングに慣れ、一般内科病棟でチームリーダーシップのスキルを取り入れることでした。スキル開発を臨床現場に統合するために、研修医教育の徒弟制度モデルに重ねて、コルブの経験学習サイクルの原則を適用し、これらの目標を達成するための指導方法を選択しました。1）小グループでのディスカッション、2）自己反省、3）ロールプレイ、4）ビデオデブリーフィング、5）コーチング。
カリキュラム
カリキュラム開発の基盤に基づき、私たちはカリキュラム全体を3つの要素で構成しました。4モジュールの講義部分、現場での臨床体験、そして最後にコーチング部分です。
各モジュールは、3つの異なる必須ローテーション（外来、入院、選択）において、毎週行われる必須のディダクティックの設定に組み込まれていました。最初のモジュールを除いては、研修医の臨床スケジュールに応じて参加する順番を変えました。モジュール1以外のモジュールは、それぞれのローテーションに割り当てられた学習者のグループに対して繰り返し行われました。
モジュール1（「効果的なチームリーダー」）では、効果的なリーダーシップの鍵となる原則を抽出するために、研修医を監督した過去の経験についてディスカッションを行いました。
モジュール2（「安全な学習環境の構築」）では、症例に基づいた指導、脚本されたシナリオに基づいたロールプレイ、インタラクティブなディダクティックを行いました。
モジュール3（「状況認識の維持」）では、ビデオをきっかけに、小グループでのデブリーフィングとその後のロールプレイを行いました。このビデオでは、ベッドサイドでの出会い、チームメンバー間の衝突、ラウンド中の中断、ラウンド開始時の期待設定、一日の終わりのデブリーフィングなどを管理する役者として住民が登場しました。
モジュール4（「デブリーフィング」）では、ベッドサイドでの患者と専門家の診察のビデオをもとに、期待値の設定と臨床的なデブリーフィングのスキルを練習するロールプレイを行いました。
コンテクスト
本研究では、直接観察と既発表のラウンドリーダーシップ用チェックリストを用いて、初心者の研修医が初めて入院患者のチームを率いる際の職場での行動変化を評価することを目的としました。マサチューセッツ州ボストンにある大規模三次学術医療センターの内科研修医を対象に、前向きコホート研究（2016年3月と2018年8月）を実施した。訓練を受けた教員の評価者が、チェックリストを用いて臨床ラウンディング体験の直接観察を行い、その結果を過去および内部統制と比較した。カリキュラムの前後にアンケートを配布し、満足度とチームを率いる心構えを評価した。
成果
65名のPGY1研修医を対象に研修を実施し、評価者は140回の直接観察を行った（介入群36名、過去の対照群104名）。介入グループのラウンドリーダーシップスキルの平均スコアは19.0（SD = 5.1）であったのに対し、過去の対照群では16.2（SD = 6.2）であった（未調整）。反復測定で調整すると、カリキュラムの目標に関連した行動の平均スコアには有意な改善が見られたが（p = 0.008）、カリキュラムでカバーされていない一般的な行動には改善が見られなかった（p = 0.2）。
得られた教訓
研修医をリーダーとして育成するための正式なカリキュラムは、ラウンドリーダーシップに不可欠な領域において、職場での行動変化をもたらしました。また、すべての研修医がこのカリキュラムを同僚に推薦すると答えたことから、このカリキュラムは高く評価されていることがわかった。さらに、調査対象となったインターンの90％が、過去の研修に比べてPGY2年目に入る準備ができていると感じたことから、このプログラムは3年目への移行時の不安を解消したと考えられます。私たちは、強固で多面的なモジュール式カリキュラムと臨床コーチングが行動の変化をもたらすことに成功した一方で、このプログラムを管理するために必要なリソースは大きく、継続することが難しいことを学びました。将来的には、非同期型の教材や、教員やプログラムの時間の負担を軽減するために、ラウンド・リーダーシップのピア・オブザベーションを導入することも考えられます。
