医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

認知症患者の意思決定のヒント

Decision-making tips for patients with dementia
Roger P. Worthington, Richard Tunnell, Amit Arora
First published: 23 January 2022 https://doi.org/10.1111/tct.13461

 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tct.13461?af=R

 

背景

進行した認知症患者が自分で医療上の意思決定を行う能力を失った場合、通常、責任ある臨床医が患者に代わって「最善の利益」の決定を行う。この決定は、可能であれば、倫理的・法的規範に沿って、多職種チームのメンバーや家族と相談して行われるべきである。本稿では、フレームワークを用いた、認知症ケアにおける教育と実践のための学際的アプローチについて述べる。

 

アプローチ

2020年に開催された英国の多職種ワークショップで、参加者は進行した認知症患者の意思決定の際に生じる倫理的・法的問題について議論した。最初のプレゼンテーションで背景を説明した後、参加者は小グループに分かれました。参加者は、実際のシナリオに基づいて匿名で作成されたケースから生じる質問に答えることになりました。その後の全体ディスカッションでは、フィードバックが共有され、ベスト・プラクティスのポイントが議論されました。著者はメモを取り、イベント後の好意的な評価を受けて、他の医療専門家や臨床教育者のためにこのフレームワークを利用できるようにすることを意図して、さらに作業を進めました。

 

評価

フィードバックをまとめたメモとさらなる考察に基づき、フレームワークは、医療チームや教育者が「最善の利益」を決定する際の困難に対処するための12項目の計画に発展した。

・精神的能力は、時間と意思決定に固有のものである。
・患者が能力を欠いている場合でも、患者の意見を求めるべきである。
・集学的チーム(MDT)のメンバーや関連する家族・友人にも議論に参加してもらうべきである。
・症例を検討する際には、地域支援スタッフを含めた多職種チームのミーティングのための時間が確保されるべきである。
・家族への質問の仕方に注意してください。
・終末期のケアプランは不可欠です。
・心肺蘇生術を行わないこと(DNACPR)についての話し合いは、ケアプランの不可欠な部分である。
・議論を4つの倫理原則(自律性、正義、恩恵、非恩恵)に限定してはならない。
・利用可能な行動様式や起こりうる結果について、リスク、負担、利益を評価するよう注意してください。
・患者の最善の利益は、患者の状態の悪化に伴い、時間とともに変化する可能性があります。

・24時間体制の在宅ケアを含め、利用可能なすべての選択肢を確認する。

・関連する臨床的、倫理的、法的なガイドラインを参照する。

 

意味合い

「最善の利益」に関する倫理と法律の理解を促進することは、患者と家族にとって有益であり、法廷での判断の必要性を減らす可能性がある。優れた臨床実践を促進するために、教育者はフレームワークを学習者の足場として利用し、ケースベースのワークショップを自分の施設で実施することを検討してもよいだろう。