医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

1990年から2020年までに行われた学部の医療倫理教育プログラムのシステマティックなスコーピングレビュー

A systematic scoping review of undergraduate medical ethics education programs from 1990 to 2020
Mun Kit Wong, Daniel Zhi Hao Hong, Jiaxuan Wu, Jacquelin Jia Qi Ting, Jia Ling Goh, Zhi Yang Ong,  show all
Published online: 17 Sep 2021
Download citation  https://doi.org/10.1080/0142159X.2021.1970729 

 

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2021.1970729?af=R

 

はじめに

医学生が複雑な倫理的問題に直面する際に必要な知識とスキルを確実に身につけるためには、医学部での倫理教育が必要である。しかし、このような教育は、医療制度の違いにより、文脈、社会文化、法律、財政面などの考慮事項が変化する中で、依然として多様である。本レビューは、医学部における倫理教育と評価の方法を明らかにすることを目的とする。

 

方法

Systematic Evidence-Based Approach(SEBA)に基づき,倫理教育と倫理評価の2つのシステマティック・スコープレビューを同時に実施した。検索は1990年1月1日から2020年12月31日の間にPubMed, Embase, PsycINFO, ERICで行った。データは主題分析と内容分析を用いて独自に分析した。

 

結果

2つの論文のフルテキストを精査した結果、倫理教育に関する論文を141件、評価に関する論文を102件確認した。83件の論文が重複しており、160件の論文が確認された。倫理教育の方法、カリキュラムの内容、教育を可能にするものと障壁となるもの、評価方法とその長所・短所など、類似したテーマとカテゴリーが特定された。

・教育手法

55%(44/80)の一次介入では、教訓的で大規模な講義やセミナーが用いられ、28.8%(23/80)は教科書からの読み物を割り当て、印刷された配布物を提供した。

77.5%(62/80)は、チュートリアルや講義後の分科会を通じて小グループでのディスカッションの機会を提供した。53.6%(43/80)はケースベースの学習を重視しており、実際のケースの事例や構成された物語を使用していました。10%(8/80)は、問題解決型の学習方法を重視していました。12.5%(10/80)は学生に口頭でのプレゼンテーションを指示し、8.75%(4/80)は学生に体系的なディベートをさせた。さらに、18.75%(15/80)は、標準的模擬患者を使ったロールプレイセッションやシミュレーションを行っていました。

12.5%(10/80)の主な介入ではマルチメディア技術が用いられていた。これらには、トリガーフィルム(学習者と倫理に関する議論を行うきっかけとなる短い視聴覚シーン)や、様々な関係者とのやり取りをシミュレーションするためのバーチャルリアリティシステムなどの新しいツールが含まれていた。11.3%(9/80)が同期および非同期のeラーニングプラットフォームを使用しており、ある例では遠隔医療の診察の様子を学生に中継して観察し、さらに議論を深めていました。

これらの教育介入のうち26.3%(21/80)のみが訓練を受けた倫理学者によって促進されたことである。21.3%(17/80)は、法律、看護、ソーシャルワークや精神的指導者の教員との学際的なチームティーチングを採用していた。コミュニティのリソースパートナーもゲストスピーカーとして招かれ、障害者がカリキュラム開発者やセッションのファシリテーターとして参加したり、乳がんや臓器移植の経験を持つ家族が親密な経験を共有するために招かれたりもしました。

・カリキュラムの内容

35%(28/80)は倫理がプロフェッショナリズムと絡み合っていることを強調していたが、26.3%(21/80)は効果的で繊細なコミュニケーションが倫理的能力の表示に不可欠であると指摘していた。23.8%(19/80)は、倫理観、コミュニケーションスキル、プロ意識の要素を一緒に教えていました。また、倫理的な対立の管理における法的な影響についても、47.5%(38/80)のプライマリー・インターベンションでは、法律や医療政策をカリキュラムに組み込んでいました。

倫理的な理論。53.8%(43/80)-四原則(利益、非利益、自律、正義)(n=22)、結果論(n=7)、デオントロジー(n=6)、美徳倫理(n=3)などの主要な枠組みを教えている。

医療の専門性と過失 47.5% (38/80) - 良好な医療行為のための倫理的義務と責任を概説した職業上の行動規範を理解し、遵守する。その内容は、医療過誤や不正行為の特定と開示(n=17)、内部告発(n=9)、医師と患者の関係とその境界の尊重(n=20)、学生としての立場や適切な臨床監督の欠如に関する問題(n=10)などである。

患者の自律性:52.5%(42/80) - 患者の自律性の尊重とは、強制されることなく独立した思考と意思決定を行う患者の権利を尊重することである。

患者の能力と適性:26.5%(22/80)-患者の意思決定能力と適性の見極めには、提案された介入や治療のリスクと利益を理解し、判断する能力を確認することが含まれる。意識不明の場合など、意思決定能力や能力がない患者に対しては、学生は意思決定プロセスにおける代理人としての家族の役割についてもナビゲートしなければならない(n = 12)。

患者の守秘義務:46.3%(37/80) - 親族、介護者、一般市民への情報開示など、守秘義務を守るための倫理的・法的境界を理解している。HIV/AIDS、薬物中毒、性的虐待を受けた患者のケースシナリオを議論に使用することができる(n=8)。

真実を伝えること 35%(28/80) - 真実を語ることに込められた価値観の対立、医療的パターナリズムと情報の保留の法的・倫理的境界を理解する。

インフォームドコンセントと拒否。38.8%(31/80):提案された介入や治療に同意または拒否するための十分な情報を患者に提供すること、および同意を得るための条件が有効であり、強制や欺瞞がないことを確認する。

正義と資源の公正な配分 55% (44/80) - 医療資源へのアクセスにおいて個人と地域社会の利益のバランスをとる際に、分配的正義の概念と法的・倫理的境界を理解する。

 

終末期:53.8%(43/80)-安楽死と自殺幇助(n=21)、治療の保留と撤回(n=12)、緩和ケアと高度医療指示書(n=15)を含む終末期ケア提供の法的・倫理的境界を理解する。

人生の始まりと生殖技術 33.8% (27/80) - 中絶(n = 13)、不妊手術(n = 4)、生殖補助(n = 3)の法的・倫理的境界を理解する。

研究倫理:26.3% (21/80) - 研究プロセスの法的・倫理的境界の理解と、特に臨床試験におけるインフォームド・コンセントの取得。

子どもと若者:22.5%(18/80)-子どもと若者の自律性と権利、親の関与、虐待の報告など、子どもと若者のケアに関する法的・倫理的境界を理解する(n=3)。

遺伝:13.8% (11/80) - 遺伝子検査とカウンセリングの法的・倫理的境界の理解。

精神障害および障がい:16.3% (13/80) - 同意、意思決定、障害を持つ患者の利益と尊厳の保護に関連する精神的無能力の法的・倫理的境界の理解。

ドナーと移植 13.8% (11//80) - 血液、骨髄、その他の臓器の提供と移植に関する法的・倫理的境界の理解。

 

・評価方法

13.1%(8/61)の一次介入研究では、学生の授業への参加状況(出席率、授業やグループディスカッションでの積極的な意見の提出など)を評価していた。21.3%(13/61)は、ケース分析を用いて、提示された倫理的ジレンマや様々な関係者が経験する価値観の対立を認識する学生の能力を評価しました。

16.4%(10/61)は多肢選択問題(MCQ)を、9.8%(6/61)は記述問題(SAQ)を用いて、教育の前後で学生の倫理知識の習得を評価しました。

29.5%(18/61)はエッセイやリサーチペーパーを用いて学生を評価していましたが、9.8%(6/61)は口頭でのプレゼンテーションやディベートを用いて、学生の倫理的問題に対する感受性や認識、倫理的推論の明確さや厳密さを評価していました。41.0%(25/61)は、OSCE(Objective Structured Clinical Examination)試験、ロールプレイ、または模擬患者による評価として構成された観察を用いました。18.0%(11/61)は、評価とフィードバックが教員や同僚によって行われ、360回の評価が実際の臨床現場やシミュレーションで行われたと述べています。

14.8%(9/61)の論文に掲載されていたリフレクティブダイアリーは、ケースビネットで議論された態度や行動、あるいは臨床現場で目撃されたことを振り返る機会を提供していました。8.2%(5/61)は、他の学生の自己評価を利用していました。

13.1%(8/61)が有効なツールを使用しており、最も一般的なツールはDefining Issues Test(n=4)で、これは学習者が行動計画を選択する5つのシナリオと、重要度の高い順に12個のステートメントから構成されています。

55.7%(34/61)では、研究の目的に合わせて独自にカスタマイズしたツールを開発していた。最も多かったのは、MCQ、SAQ、ケース分析などでした。

 

結論

今回のレビューでは、倫理教育において、地域のリソースパートナーや、倫理、法律、コミュニケーション、プロフェッショナリズム、その他の絡み合う医療専門職の訓練を受けた教員を巻き込んだ、インタラクティブでマルチモーダルかつ学際的なチームティーチングアプローチを採用することの重要性が明らかになった。また、倫理学の知識、スキル、態度の文脈化と応用を確実にするために、倫理学を正式な医学カリキュラムに縦横に統合し、時間と十分なリソースを確保することにも力を入れるべきである。段階に応じたマルチモーダルな評価手法を用いて、様々な実践の場における知識の習得、適用、反省を適切に評価すべきである。個人的な開発計画や修正の努力を支援するために、複数のソースによる評価を集中的なポートフォリオに保存することができる。カリキュラムの内容を標準化することで、専門分野を超えた倫理的能力を確保する一方で、デルファイ法を用いて教員が行う熟慮型のカリキュラム調査は、関連するトピックの絞り込みを促進するのに役立つだろう。

 

ポイント

地域のリソースパートナーや、倫理、法律、コミュニケーション、プロフェッショナリズム、その他の絡み合う医療専門職のトレーニングを受けた教員を巻き込んだ、対話型、多元的、学際的なチームティーチングのアプローチを採用すべきである。

知識の習得、応用、反省を評価するために、段階に応じたマルチモーダルな評価方法を用いること。

また、個人的な開発計画や修正の努力を支援するために、複数のソースによる評価を集中的にポートフォリオに保存する必要があります。