A story half told: a qualitative study of medical students’ self-directed learning in the clinical setting
Tzu-Hung Liu & Amy M. Sullivan
BMC Medical Education volume 21, Article number: 494 (2021)
背景
1975年にMalcolm Knowlesによって自己学習（SDL）の概念が提唱されて以来、医学教育者は、医師が自分の継続的な学習に責任を持ち、それを推進できるようにするために、この学生中心のアプローチの原則を採用してきました。Knowlesの定義によると、「自己主導型の学習者は、自らの学習に責任を持ち、学習へのアプローチを開発、実行、評価する内的な動機を持っている」とのことです。SDLを学習者と指導者の間の学習契約であり、6つの主要なステップからなる直線的なプロセスで、(1）環境設定（相互尊重と支援の雰囲気作り）、（2）学習ニーズの診断、（3）学習目標の策定、（4）学習のための人的・物的資源の特定、（5）適切な学習戦略の選択と実施、（6）学習成果の評価である。
医学教育者は、学生がトレーニングと実践を通して自らの学習に責任を持てるようにするための重要な手段として、自己学習（SDL）を推進してきた。しかし、教室内でのSDLはよく研究されていますが、臨床現場でのSDLの障壁や促進要因についてはまだ十分に説明されていません。本研究の目的は、学生の臨床研修におけるSDLの経験を明らかにし、地域の社会的・文化的背景が学生のSDLの経験を形成する上で果たす役割を明らかにすることである。
研究方法
臨床現場における学生のSDLの概念と経験を理解するために、ハーバード大学医学部の医学生15名を対象とした質的研究を実施した。半構造化されたインタビューは録音され、書き起こされました。解釈主義的アプローチを用い、内容分析のフレームワーク法を用いて、データを演繹的および帰納的に分析した。
結果
参加者は、臨床現場でSDLに取り組む主な動機として、患者ケア活動を挙げた。参加者のSDLに関する記述は、KnowlesのSDLのステップと一致しており、さらに患者の診断と管理に関連した学習の定着というステップが追加されていた。参加者は、SDLを向上させるために、認知的、社会的、情緒的、および仲間との学習戦略を幅広く活用していると述べています。成長思考を持つ参加者は、SDLをより簡単に行うことができた。SDLを促進する学習環境とは、教員や研修医が教育的志向を示し、心理的安全性を促進し、学生の参加を促す環境である。過剰な労働を強いられるチームは、SDLをサポートしにくいと考えられた。
学生の学習の中心的な構成要素は、患者のケアである。ここで円の外側に示されている6つのステップはKnowlesの学習モデルから、「Person, Process, Context」モデルの3つの包括的なカテゴリーはHiemstraとBrockettから引用している。ステップ6の「フレームワークの構築」と各ステップの具体的な要素は、学生のSDLに関する記述から引用しています。
臨床現場では患者がSDLのアンカーでありドライバーでもあるということです。参加者は、自分の知識やスキルのギャップを認識するための2つの主要な手段を説明しました。1つは、患者の症例を発表する準備をする過程で、もう1つは、自分が担当する特定の患者について何をどのように考えるべきかを理解するための努力でした（「過程」カテゴリ）。さらに、将来の患者に優れたケアを提供するための準備をしたいと考えている参加者は、学習を進めるための戦略を最も積極的かつ明確に説明していました（「人」のカテゴリー）。また、患者のケアを自分で行う機会が多い環境も、学生のSDLを促進すると報告されました（「コンテキスト」カテゴリー）。このように、現在のSDLの定義では、学生を中心とした構成が強調されていますが、本研究では、学生が臨床現場で経験したSDLは、主に患者を中心としたものでした。この洞察は、学生とクラークシップリーダーが、患者ケアを学生の臨床学習の組織化原理として使用することで、明確な学習目標と戦略を策定する際の指針となるものである。
また、学生の学習が患者中心であることは、臨床現場におけるSDLの新たな提案である「フレームワークの構築」にもつながります。これを「患者の病気や治療の全体像が見えてくる」と表現する参加者もいました。これは、学生が特定の患者の病気や疾患のプロセスに関する学習を統合し、患者の病歴や社会歴に関する複数の視点や情報源を取り入れ、患者の病歴、身体検査、検査結果から得られる情報を統合して優先順位をつけ、臨床上の不確実性が高い中で、コンテンツの知識を直接患者のケアに適用する方法を理解する段階であると考えられる。
結論
今回の研究では、これまでの教室ベースのSDLモデルに加えて、臨床研修の場で学生と教員の両方に具体的かつ実践的な意味合いを与えることができた。参加者は、臨床現場におけるSDLは患者中心であると述べており、効果的に導入された場合、SDLはパフォーマンス志向ではなく習得志向をサポートすると思われる。本研究は、医学生の臨床におけるSDLを向上させ、医学分野における生涯学習者になるための道を開くものである。
