医学教育つれづれ

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専門的な推論能力を養うためのLbC(Learning by concordance)。AMEE Guide No.141

臨床推論の勉強会では診断を特定するタイプの症例提示が多い、ただ、必ずしも決め切れるものではなく、状況や諸々の背景の中で、臨床現場では、判断を迫られる

学習者が専門家でも意見が分かれることが起こりうることを知るという勉強法として活用できそう。

 

Learning by concordance (LbC) to develop professional reasoning skills: AMEE Guide No. 141
Bernard Charlin, Marie-France Deschênes & Nicolas Fernandez
Published online: 29 Mar 2021
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2021.1900554

 

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2021.1900554?af=R


効果的な臨床推論を身につけることは、医療専門職教育の中心である。Learning by concordance(LbC)は、症例ベースの臨床状況で推論能力を練習させるオンライン教育戦略である。LbCでは、医療従事者が臨床現場で自問自答するような質問を行い、参加者の回答をリファレンスパネルの回答と比較します。受講者が質問に答えると、(1)パネリストがどのように答えたか、(2)各パネリストが自分の答えを正当化しているか、という二重の意味での自動フィードバックが得られます。これにより、状況に関する豊富な文脈的知識が得られ、重要なポイントをまとめた総合的な情報が補足されます。医療分野の教育者の多くは、革新的なアプローチの導入に取り組んでおり、LbC学習モジュールの構築を検討しています。しかし、LbCツールの作成、設計、導入は困難を極めます。このAMEE Guideでは、医学、看護学理学療法、歯科学といった異なる医療専門職の例をもとに、LbCツールを設計する際に考慮すべきステップと要素を説明しています。具体的には、以下の要素について説明する。(1)LbCの理論的背景、(2)LbCの質問の原則、(3)コンコーダンスに基づく活動の目標、(4)推論タスクの性質、(5)コンテンツ/複雑さのレベル、(6)参照パネル、(7)フィードバック/合成メッセージ、(8)オンライン学習プラットフォーム。

 

ポイント

Script concordance testing(SCT)とLearning by concordance(LbC)は、学習者が複雑で不確実な状況下で推論するのを助ける貴重な方法である。

推論課題の性質には、診断、検査、治療法の選択、倫理的配慮、専門家としての問題などが含まれる。

専門的な業務の特徴である複雑さや不確実性の中で推論する際には、学習者を変動性にさらすことが重要である、言い換えれば、単一の正解がないことに注意する必要がある。

LbCは、1年生から実践的な専門家まで、教育の連続性の中で使用することができます。

 

Script concordance testing(SCT)は、評価に関するものです。SCTは2000年初頭に記述され、AMEE Giuide(Lubarsky et al.2013)を含む膨大な文献の対象となっている。

Learning by concordance(LbC)は、より最近の概念である(Foucaultら2015; Fernandezら2016; Lecoursら2018)。

 

トピックの重要性

あらゆる分野の専門家を準備することは、研修生が複雑さや不確実性を受け入れる準備をすることを意味します。

LbCでは、その分野における推論の重要な要素を特定し、これらの問題についての推論を誘発する状況を考え、参加者やパネリストにこれらの重要な要素について推論させるような仮説と新しいデータの組み合わせを生成しなければならない。

推論課題の性質は非常に多様である。診断、検査、治療法の選択、あるいは倫理的、専門的な側面を考慮したものなどがあります。それに応じて質問の表現も変わります。

LbCでは、各参加者が「自分の推論方法についてフィードバックをしてくれるふりをしてくれる人は誰だろう」と考えるため、専門家が基本的な役割を果たします。その設定のために、3つの質問に答えなければなりません。誰が?何人いるのか?どうやって募集するか?

学習者にこの多様性を経験させることは重要である。言い換えれば、専門的な業務に特有の複雑で不確実な状況下で推論する際には、単一の正解がないということである。

専門家は、臨床現場でよく見られる状況で推論能力を発揮することが求められるため、従来の評価パネルに参加してもらう場合と比較して、一般的に採用が容易です。

LbCのコンセプトは、医療専門職を対象に説明されていますが、複雑で不確実な状況下での推論を必要とするあらゆる分野で、また、1年生から専門家まで、教育の連続性の中で使用することができます。

 

 

LbCは、認知的徒弟制(Brown et al. 1989, Lave and Wenger 1991)の一形態であり、学習者は、指導者の助けを借りて、与えられた課題の習得に向けて徐々に進歩していくプロセスです。これは、トレーニングの初期には重要であるが、学習者が自信を持ち、習得していくにしたがって、徐々に足場を外していくようなものである。LbCでは、学習者は自分の回答がリファレンスパネルの回答とどれだけ「一致」しているかを確認することができる。また、専門家は回答の説明を求められるため、学習者は回答の背景にある理由や根拠を知ることができ、自分の推論の質を確認することができます。これにより、受講者が作成した推論が適切であるかどうかを確認し、そうでない場合には修正のためのフィードバックを提供します。

 

・質問とコンコーダンスの原則

問いかけ

LbCの教育戦略は、スクリプトの観点から思考プロセスを模倣することを目的としている。ヴィネットは、臨床的な状況を数行で説明している(画像や音声、ビデオ録画を伴うこともある)。それに続いて、経験豊富な医療従事者が同じ状況で尋ねるであろう質問が続く。参加者は、新しい情報が最初の仮説をどの程度変えるかを評価するよう求められます。その答えはリッカート尺度で捉えられます

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コンコーダンス

臨床上の問題に直面したとき、常に単純でなじみのある答えがあるとは限らない。コンコーダンス・アプローチでは、専門家のグループ内でも解釈の違いが非常によく見られることを考慮しています。コンコーダンスツールは、受講者と専門家の回答を対比させることで成り立つ。参加者が行ったデータの解釈は、経験豊富な専門家が行ったものと比較されます。この比較は、回答間の一致の度合いによって習得度を評価したり、学習のギャップを特定したりすることができるため、評価と学習の両方に役立ちます。

目標:評価か学習か?

評価が目的であれば、参加者と同じ回答をしたパネリストの数の関数であるスコアが作成される。

目標が学習である場合、パネリストは各質問に対してリッカート尺度で答えを出すだけでなく、各回答に対する簡単な正当性を示すことが求められる。参加者は質問に答えるとき、パネリストがどのように答えたかを見るだけでなく、状況に関する豊富な文脈的知識をもたらす正当な理由も読むことができます。

 

・推論タスクの性質

LbCの活動は、応用分野によって非常に多様性があります。最も一般的に使用されている形式は、参加者は簡潔に記述された問題のある状況を提示される。そして,状況に関連する選択肢が提示され(if you think about ...),次に新しい情報が提供される(and you find ...).そして、参加者が判断を下すことです(あなたの選択肢への影響は...)。

 

プロフェッショナリズムと倫理的判断に関するトレーニング(Foucault et al.2015)では、形式が少し異なります。課題は、観察された行動について判断を下すことです。プロフェッショナリズムの問題や倫理的ジレンマを含んだ状況が簡単に説明され、リッカート尺度は全く受け入れられないから非常に受け入れられるまでの4点になっています。スケールに中央値がないのは、説明された行動が許容できるかどうかについて参加者に意見を出させるためである


・教材設計・開発

内容

SCTの開発方法については、数多くの論文が発表されている(Fournier et al. 2008; Giet et al. 2013; Sibert and Fournier 2015)ので、ここではその点については触れないことにする。むしろ、LbC活動のための教材をどのように構築するかに焦点を当てます。辿るべきステップは表1に明記されているが、LbC開発のためにいくつかのポイントを強調しなければならない。あるドメインの問題集を開発する際には、以下の必要性があります。


・領域における推論の重要な要素は何かを特定する

・これらの問題に関する推論を誘発する状況を考える

・参加者やパネリストがこれらの重要な要素に注目するような、仮説と新データの適切な組み合わせを生成する

・あるドメインの重要な要素の数だけ質問を書く。

 

LbC問題を設計する際の主な段階

1、対象者を特定する(研修中の学生なのか、実際に働いている専門家なのか?

2、学習ニーズの評価(この分野の思考プロセスを導く重要な要素や一般的な状況は何か?)

3、教育上の意図を明らかにする。例えば、学習を促進したいのか、推論を評価したいのか、あるいはその両方を同時に行いたいのか(学ぶために評価するのか)。

4、推論課題を実践の場で位置づけるための職業上の状況(その数は分野の課題によって異なる)を記述し、重要な要素を強調する。

5、状況に応じて適切な仮定やオプションを作成する(状況ごとに3~4個)。

6、仮定を強化、最小化、または拒否する可能性のある肯定的または否定的なデータに焦点を当てる。

7、2で検討した重要な要素について参加者に考えてもらうために、仮定とデータをどのように組み合わせるかを尋ねて質問を構築する

8、開発したツールを2-3人の同僚と検証する

 

・対象となる学習の複雑さのレベル

LbCでは、参加者は常に問題解決モードになります。ある人にとっては問題であっても、他の人にとっては問題ではないことは明らかです。例えば、学生では学んだばかりの知識を現実の臨床場面で応用する機会を提供することにあります。対照的に、継続的な専門能力開発(CPD)を目的とした場合、問題は一般的に、より高度な曖昧さと不確実性を特徴とします。


フィードバックとしての専門家

LbCでは、専門家が基本的な役割を果たしています。専門家のサイズは、推論のタスクの複雑さに応じて決める。

専門家は、臨床現場でよく見られる状況で推論能力を発揮するよう求められるため、一般的に容易に採用することができる。彼らは回答する前に参考書や同僚を参考にする必要はなく、むしろ自分の領域特有の経験的知識を反映した自発的な回答が求められる

 

フィードバック源としてのパネリストの回答と正当性

同じ質問に回答し、それぞれの回答を正当化するレファレンスパネルからのフィードバックがあることは、LbCの強みです。自分の回答がパネルの回答とどのように一致しているかを見ることで、参加者は自分の推論を調整することができます。また、パネルの正当性を明らかにすることで、専門家間の解釈のニュアンスや、判断に関わる合理性を知ることができます。

パネリストの回答や正当化の仕方が異なることは、LbC活動を行う者にとって驚きであることが多い。全員が同じ意見の場合は、質問が明白な知識を含んでいて、反省につながらなかったり、与えられた状況での文脈に沿った知識を提供していないことがほとんどです。逆に、回答と正当化が大きく乖離する場合は、通常、質問が混乱していたり、不明瞭であったりするため、書き直す必要があります。

 

・教育の統合

必要に応じて、例えばトピックの最後に、重要なポイントの要約を提供することができる。ベストプラクティスに関する最近のエビデンスがレビューされ、主要な文献やその他のウェブベースのリソースへのハイパーリンクとともに提示されます

二重のフィードバック(パネリストの回答とその正当性)を考えると、キーポイントは、参加者が一連の質問を完了したときに提供される第3の相互作用のソースを表しており、参加者は自分の知識を適用し、自分の推論の妥当性を検証しています。

 

・オンライン学習プラットフォーム

同期型の活動では、LbCは教室やワークショップでの双方向性を最適化します。状況と質問がスクリーンに表示されます。

非同期アクティビティでは、いくつかの操作をプラットフォーム上で直接行うことができます。特に、パネルメンバーの回答や正当性を収集し、参加者に伝える資料に反映させることができます。参加者に伝える資料の中で紹介するパネルメンバーの回答や正当性を収集することに関連しています。また、キーポイントを紹介したり、他の教育資料を様々なメディアで紹介したりする必要があります。オンラインプラットフォームでは、参加者の登録やフォローアップ、学習内容の記録が可能です。さらに、非同期のアクティビティは、各参加者に適したペースで完了することができます。



補完的な課題

・参加者の準備

学習者はどのような内容なのかを熟知しておく必要があります、要点を理解すれば、彼らは概してこの新しい学習方法に熱中します。また、LbCツールの開発者は、LbCを特徴づける質問形式に慣れるためのトレーニングが必要です。

・集団的タスクと個人的タスク

授業で使用する同期型の教材は、教育者個人が作ることができますが、より野心的な非同期型のLbCモジュールは、複数の人の協力が必要になることがあります。

・医療従事者の枠を超えて

LbCのコンセプトは、当初は医療専門職で説明されていましたが、専門職が技術的な知識や手順を単純に適用するのではなく、複雑性や不確実性のある文脈で推論を適用するのであれば、他の領域での適用も容易に可能です。

 

結論

LbCは、臨床推論や倫理的・専門的な問題についての考察など、様々な分野に適応した学習ツールを提供する革新的な技術である。LbCは、初期研修だけでなく、継続的な専門能力開発にも適用できる。LbCは、実際の問題に触れることができ、重要な論点に関する補足資料とともに、自動的にターゲットを絞ったフィードバックを提供します。

LbCは、パネリストの経験的で文脈に沿った知識によって学習が促進される。LbCは、教科書には載っていないが、専門家が日々の実践を行う中で集めたこの「生きた知識」を捉える機会を提供します

LbCトレーニングツールの重要な利点は、オンラインアプリケーションがその有効性を高めることです。参加者は自分の都合に合わせてトレーニングにアクセスできるだけでなく、同じツールに埋め込まれたパネルメンバーの回答や正当な理由、キーメッセージなどの文脈に沿ったガイダンスにもアクセスすることができます。さらに、LbCのデザイナーやインストラクターは、多様で質の高いテクノロジーを低コストで利用できるため、魅力的で教育的にインパクトのあるトレーニングツールを作成することができ、地理的な障壁にとらわれず、より多くの人々に利用してもらうことができます。

LbCの基本的な考え方は、特定の形式の臨床場面で知識を習得し、パネリストの推論に触れることで、よりしっかりとした学習ができ、より簡単かつ効率的に実践に移すことができるというものです。このような知識習得の論理は、まず一般的な形式で知識を得て、その後、演習で応用するというものとは対照的です。