医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

診断の速さと遅さ

Diagnosing, fast and slow
http://orcid.org/0000-0001-6086-3279

JJ Coughlan1, Cormac Francis Mullins2, Thomas J Kiernan3

 

pmj.bmj.com


診断ミスは医療における重大な罹患率と死亡率の原因であることがますます認識されてきている。この記事では、臨床的意思決定に関連したいくつかの疑問を取り上げてみたいと思います。

なぜ私たちはしばしば間違った診断を下すのか?

批判的能力を向上させることはできるのか?

この論文の目的は、医療の意思決定において認知バイアスヒューリスティック思考が果たす役割についての認識を高めることである。臨床医が患者ケアの改善に向けて、自分自身の思考パターンを振り返る動機付けとなることを期待しています。

 

 

臨床医学における認知過誤を議論するためには、いくつかの特定の用語を理解する必要がある。最初に定義する2つの用語は、ヒューリスティック認知バイアスである。

ヒューリスティック・アプローチとは、問題解決、学習、発見のためのあらゆるアプローチであり、最適または完全であることは保証されていないが、当面の目標には十分であるという実用的な方法を採用しているものと定義することができます。これらの単純化されたアプローチは、効率的ではあるが、エラーのリスクを増大させ、バイアスを導入し、問題解決に関して創造性を制約する可能性がある。不確実性や時間的制約のある状況下で意思決定を行う場合、特に臨床医学では一般的である。この設定では、不確実性とは、意思決定に関連するすべての要因について不完全な情報を持っている状況を意味します。

認知バイアスは、判断における規範や合理性からの逸脱の体系的なパターンと定義されています。「専門家」の間でさえ、このようなバイアスはどこにでも存在する。

 

・一般的な認知バイアス

Anchoring 意思決定を行う際に、1つの特性または情報の一部に過度に依存する傾向、

Availability bias  記憶の中の「可用性」が高いイベントの可能性を過大評価する傾向。

Base rate neglect 一般的な情報を無視し、特定の情報(特定のケースのみに関連する情報)に焦点を当てる傾向。

Blind spot bias 自分自身の認知バイアスを認識しないことは、それ自体がバイアスである。人は自分自身よりも他人の方が認知バイアスや動機バイアスを認識することが多い。

Confirmation bias 自分の先入観を裏付けるような方法で情報を探したり、解釈したり、注目したり、記憶したりする傾向。

Conjunction fallacy 特定の条件が単一の一般的なものよりも可能性が高いと仮定される。

Conservatism bias 新しい証拠を提示されたときに自分の信念を修正する傾向があります。

Framing bias データの提示方法は意思決定に影響を与える可能性があります。

Loss aversion 利益を得ることよりも損失を避けることを好む傾向がある。

Narrative fallacy 事実に説明を織り込むことなく、あるいは同等に、事実の上に論理的なつながりを強制することなく、一連の事実を見ることができる私たちの限られた能力。

Optimism bias 過剰に楽観的になりがちで、好ましい結果を過大評価する傾向があります。

Ostrich effect 明らかな状況を無視する

Overconfidence bias  質問に対する自分の答えに過度の自信を持つこと。

Posthoc fallacy イベントYがイベントXの後に続いているので、イベントYはイベントXによって引き起こされたに違いありません。

 

意思決定と医療
医師は日常的にデータを解釈し、問題を解決し、臨床上の意思決定を行うことが求められている。2つの思考パターンが記述されているが、これらは「システム1」と「システム2」という2つの別個のキャラクターとして描かれることもある。システム1は高速で自動化された無意識的な思考である。逆に、システム2はゆっくりとした、努力的で意識的なものです。システム1は情報を素早く統合することができ、直感的に意思決定をするのに便利です。しかし、エラーやバイアスがかかりやすい。システム2はより意図的な思考パターンで、集中力と努力を必要としますが、認知的エラーの対象にはなりません。


図1 臨床的意思決定に影響を与える要因。

f:id:medical-educator:20210222065548g:plain

 

医師が自らの思考パターンを分析するためにトレーニングを行うことは、メタ認知と認識論の両方の要素を含んでいる可能性が高い。メタ認知とは、文字通り「認知の上にあるもの」と訳される。認識論とは、知識の性質、正当化、信念の合理性を研究する学問である。メタ認知の訓練は、医師が自分の思考パターンを分析し、なぜそのように考えるのかを問うのに役立つかもしれません。また、認知バイアスの概念を頭の中に定着させ、意思決定を改善しようとすることができることを強調するのにも役立つかもしれません。しかし、医学生や医師にメタ認知を教えた実際の経験では、その効果にばらつきがある。

 

 

図 現在の診断パラダイム潜在的な関連バイアス。

f:id:medical-educator:20210222065723j:plain

 

・患者に会う前に

医師が紹介状を読むとすぐに、症例とその潜在的な結果についての判断や意見が形成され始める。これは意識レベルと潜在意識レベルの両方で起こります。医師は、最初に受け取った情報(紹介状など)に大きな影響を受けることがあります。これは、アンカリング・バイアスまたはフレーミング・バイアスの結果となります。

そこで医師は鑑別を作成し始める。この鑑別は、「最も可能性が高いものから最も可能性が低いもの」や「最も危険なものから最も危険でないもの」など、様々な方法で分類することができる。医師は、絶対的な統計的知識ではなく、症状に関する直感的な知識に基づいている可能性が高い。

・患者の診察
患者さんに会って、診断を導き出そうとするとき、私たちがしばしば試みているのは、首尾一貫した物語を構築しようとすることです。この構築された物語は、最終的な診断に対する信頼感の重要な要素である。

臨床病歴は医師の解釈の対象であり、医師の最初の先入観によって色付けされることもある。これは双方向のプロセスであり、逆に医師が患者とどのように接するかによって、患者が提示する情報に影響を与える可能性があります。

・患者診察後
医師は、得た情報をもとに、自分の頭の中で仮の診断と管理計画を構築します。一度診断を決めてしまうと、矛盾する情報が出てきても、最初の印象を変えることに抵抗がある。医師はリスク回避的で、まれではあるが生命を脅かす可能性のある診断の可能性を過大評価している可能性がある。逆に、危険な可能性のある情報は、「頭を砂に埋める」、または潜在的な結果について楽観的になりすぎて無視されることがあります

 

バイアスとの闘い

 

1. 自身を知る
認知的バイアスに対する意識を高めることは、認知的バイアスに取り組み始めるための一つの可能性のある メカニズムである。臨床上の問題から一歩引いて、自分の思考が偏っていないかどうかを考え、代替の仮説を考え、同僚の意見を求めるようにすべきである。独断的な思考(例:「これに違いない!」)や、自分の解決策に過信すること(例:「自分が正しいとわかっている!」)を避けることが重要である。

 

2. カオスの役割を認識する

カオスという言葉は、私たち医師には馴染みがないかもしれません。それはシステムや世界が混乱しているイメージを連想させます。しかし、数学的な用語では、カオスとは、条件の小さな変化に対して非常に敏感であるために、ランダムに見えるほど挙動が予測できない複雑なシステムの性質を指します。ミスが発生した場合、私たちはこのような非難文化を避けるべきです。その代わりに、負の結果の潜在的な貢献者を特定し、将来の誤りを防ぐことに焦点を当てるべきである

 

3. アルゴリズムの力を尊重する

アルゴリズムもまた、認知バイアスに対処するためのツールとして提案されている。アルゴリズムは、様々なシナリオにおいて「専門家」と同等かそれ以上であることが示されています

アルゴリズムは医師の治療の補助的なものであって、代わりになるものではないと考えるべきである。アルゴリズムは医師を助けるために存在しているのであって、医師の代わりになるために存在しているのではありません。

AIはノイズの影響を受けにくく、これが長い目で見れば人間よりも一貫性がある傾向がある理由の一つである。アルゴリズムが患者の転帰を改善することができるのであれば、それは新薬や医療機器と何ら変わらないと考えるべきである。

 

最後に

不確実性の高い状況下で臨床上の意思決定を行う際には、一旦立ち止まって3つの質問をすることをお勧めしたい。認知バイアスの万能薬はないが、これらの簡単な質問はメタ認知の向上と意思決定の改善につながるかもしれない。実際、速度を落とすことで意思決定が改善され、いくつかの研究で診断ミスが減る可能性があることが示されている。

質問の内容は以下の通りです。

なぜそう思うのか?

私は間違っているかもしれない?

他に何が考えられるだろうか?

一時停止してこれらの質問をすることで、代替的な仮説が検討され、認知的バイアスに挑戦することになるかもしれない。その結果、より良い意思決定がなされ、患者の転帰が改善されるかもしれない。これらの質問は、私たちの知識の限界を尊重し、臨床医学に内在する不確実性を受け入れ、誰もが時々間違っている傾向があることを忘れないように、私たち全員に注意を促すものであることは間違いない。

 

認知バイアスは、専門家の間でさえ、どこにでもあるものです。医師もこの点では違いはありません。

医療の現場では、不確実性の高い状況下での意思決定が避けられません。

私たちは皆、意思決定のスキルを向上させ、診療におけるバイアスの影響を最小限に抑えることができます。