Twelve tips for teaching reflection at all levels of medical education
Louise Aronson
Pages 200-205 | Published online: 27 Sep 2010
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背景:過去10年間に医学教育ジャーナルに発表された研究を振り返ると、省察教育に関連した教育学的アプローチや教育目標の多様性が明らかになっている。12のヒントは、省察的実践の概念化と構造から、実施、フィードバック、評価に至るまでのガイダンスを提供している。最後のヒントは、教員自身の内省的能力の開発に関連しています。医学教育者は、リフレクションされた経験からより大きな学びを得ることができるだけでなく、生涯学習のためのリフレクション・スキルを開発する演習や長期的なカリキュラムを作成することができるようになるでしょう。
内省的学習は専門性と臨床推論を向上させることができ、内省的実践は継続的な実践の改善と複雑な医療システムと患者のより良い管理に貢献することができる
ヒント1 リフレクションの定義
クリティカル・リフレクションとは、Mezirowによれば「より包括的で、差別的で、透過的で、統合的な視点を可能にするために、これらの仮定を再構築し、これらの新しい理解に基づいて意思決定を行うか、あるいは行動することである。より包括的、差別的、透過的、統合的な視点とは、大人が自分の経験の意味をよりよく理解したいと いう動機から、可能であればそれを選択する優れた視点である」。
簡単に言えば、クリティカル・リフレクションとは、学習（省察的学習）や実践の改善（省察的実践）を目的とした評価を行うために、経験を分析し、疑問を投げかけ、リフレーミングするプロセスである。効果的な省察には、時間と労力、そして行動、基礎となる信念や価値観に疑問を投げかけ、異なる視点からの意見を求めようとする意欲が必要です。
「三重のループ」のアプローチは、単に将来の同じような経験のための代替案を求めたり(１番目のループ)、結果の理由を特定したり(２番目のループ)するだけではなく、基礎となる概念的な枠組みや権力のシステムにも疑問を投げかけることに移る
ヒント2 省察の学習目標を決める
厳格な学習目標を提供することで、教育者はリフレクションの目標が有意義な学習と実践の改善であることを期待していることを示します。
学習目標を選択する際に、教育者は以下の質問に答えるべきである。重要なコンピテンシー、態度、内容分野、スキルの中で、より注意や評価が必要なものはあるか？
(1)新しい学習と既存の知識の統合
(2)感情的な学習と認知的な経験
(3)過去と現在、または現在と未来の実践を統合するために、この演習はどのように利用できるか？
文献によると、リフレクションは学習戦略として最も効果的であり、単純な臨床課題よりも複雑な課題の解決に有用であることが示唆されている。学習者に「見当違いのジレンマ」、つまり以前の問題解決戦略では解決できない状況を選択するように求める場合に最も有用である。このようなジレンマは、一般的に、次のような疑問や懸念の引き金となった経験から生じる。(1) 必要な知識やスキルを持っていない状況、(2) うまくいったが、その理由が完全にはわからない状況、(3) 複雑で驚くべき状況、臨床的に不確実な状況、(4) 個人的にも職業的にも挑戦されていると感じた状況などである。
ヒント3 リフレクションに適した指導方法を選択する
教育者は、課題が「授業で」行われるのか、自宅で行われるのか、また、口頭で行われるのか、書面で行われるのか、音声録音、ブログ、デジタルストーリーテリングなどの新しいメディアを使用して行われるのかを考慮しなければならない。口頭と筆記のリフレクションを比較した1つの研究を除いて、どちらのアプローチが優れているか、劣っているかについてのデータはない。成果物の作成は、学習へのコミットメントと経験の所有権を示している。また、批判的思考を促進し、さまざまな情報源からのフィードバックを含め、フィードバックの機会を増やすことができます。最後に、成果物は、学習の縦断的な統合、継続的な自己評価に使用するための記録の作成、メンターによる反省、複数の領域内および横断的な進捗状況の評価、ポートフォリオへの組み入れ、または認定プログラムの維持を可能にする。リフレクションの成果物は、授業で作成することも、宿題として作成することもできます。授業内でのリフレクションは短時間ではあるが、タイムリーなコンプライアンスを保証し、他の教育活動に明示的にリンクさせることができる場合もある。正式なセッション以外で行われる課題は、学習者が振り返りの対象となる適切な経験を選択する時間を増やせるという利点があり、また、自分の経験を再構築するために必要なフィードバックを求めて調べたりする機会を得ることができます。教育者は、与えられたリフレクション課題にどのような指導方法を用いるかを決定する際には、学習目的を考慮する必要があります。
ヒント4 構造化されたアプローチを使用するか、構造化されていないアプローチを使用するかを決定し、プロンプトを作成します。
より効率的なアプローチは、前もって指導とフィードバックの両方を提供することです。これは、批判的反省の構成要素を明確にする構造化されたプロンプトを使用することで行うことができます。構造化されたリフレクションは、運動が引き出すように設計された反応を制限し、歪めてしまうこと、洞察力に富んだ分析ではなく、頭を使わない「レシピに従う」ことを助長してしまう危険性があるという懸念が含まれている。これらの懸念を軽減するための1つの潜在的な戦略は、自由記述のアプローチから始めて、構造化された分析でそれに従うことです。
ヒント5 倫理的・感情的な問題に対処するための計画を立てる
振り返りはセラピーではありません。教育者は、不適切な開示を避けるために、リフレクションの最初にこのことを明確にしなければなりません。受講者や患者、その他の人に違法性や危険性を示唆するコメントを無視するのは無責任である。
考慮すべき重要な点としては、以下のようなものがある。
- リフレクターが苦痛を感じている場合。
自己または他者に危険を及ぼしているのか、それとも単に支援を必要としているだけなのか。支援が必要な場合、リフレクションの教育者はその支援を提供する資格がありますか？
- 不適切な行為があった場合。
これは法的な問題なのか、それとも専門的な問題なのか。後者の場合、これは学習の機会なのか、それとも懲戒機関に紹介する機会なのか（あるいはその両方か）。
- 告発が暗黙のうちに行われたのか、明示的に行われたのか、誰がその状況の事実をどのように判断するのか?
ヒント6 学習者の計画をフォローする仕組みを作る
リフレクションは反復的である。目標は経験から学ぶことであるが、学んだことが有用であったかどうかを確認するためには、それを応用する必要がある。
ヒント7 誘導的な学習環境の構築
安全で支持されるリフレクション的な環境を作ることで、ポジティブな学習環境を確立することが必要である。演習の信憑性は、演習が教育プログラムとどれだけ結びついているか、また、演習の時点での個々の学習者のニーズとどれだけ結びついているかによって決まる。その他の重要な環境要素としては、内省活動のための十分な時間を確保すること、グループでのリフレクションの議論で他者を尊重し、支持的に扱うことを主張すること、後知恵のバイアスや、本物ではなく期待される人物像を提示する傾向を明確に認めること、誰がどのような目的でリフレクションにアクセスするか、誰がフィードバックを行うか、評価が形成的か総括的かを最初に明確にすることなどが挙げられます。
ヒント8 学習者にリフレクションをさせる前に、リフレクションについて教える
教育者は、学習者にリフレクション（できれば上述のような批判的リフレクション）を定義し、リフレクションの教育的・実践的な利点を示す証拠を提供し、（1）過去、現在、未来の経験を結びつける、（2）認知的・感情的経験を統合する、（3）経験を複数の視点から考える、（4）再フレーミングする、（5）学んだことを述べる、（6）将来の学習や行動の計画を立てる、などの良い批判的リフレクションの構成要素を概説する必要がある。また、学習者がそれぞれの構成要素が実際に何を意味するのかをよりよく理解できるように、1つまたは複数のリフレクションを分析させることも有用である。
ヒント9 フィードバックとフォローアップを提供する
リフレクションの評価は、学習の動機付けになり、教育者や組織/組織がその演習を評価していることを示すために不可欠である。フィードバックは、個人、グループ、教員、同僚のいずれでも可能であり、どのようなフィードバックもないよりは良いものである。教育者は、リフレクションの内容だけでなく、学習者のリフレクションスキルについてもフィードバックを行うべきである。目標は、包括的なフィードバックではなく、圧倒するようなフィードバックではなく、挑戦的で、学習目標に沿った、教育的に有用なフィードバックでなければなりません。2-3 の重要な指導ポイントを目標とし、そのうちの 1 つは学習者のリフレクションのスキルに焦点を当ててください。
ヒント10 リフレクションを評価する
アセスメントは、フィードバックとリンクしている場合もあれば、フィードバックと区別している場合もあります。フィードバックの目標は、より深い学習である。評価の目的は学習を含むが、リフレクションのトピック領域および/またはリフレクション自体の学習者の能力の評価を含むこともある。評価されるトピックやスキルが重要であり、臨床医の継続的な専門能力開発の一部となるべきであることを示している。これは、すべての省察に総括評価が必要だということではなく、リフレクションスキルの育成を目的としたプログラムの一環として、定期的な総括評価を検討すべきであるということを意味する。
ヒント11 この演習をより大きなカリキュラムの一部とし、内省を促す。
リフレクションは開発が必要なスキルであり、医学教育に広く応用できる。研修生にとって、リフレクションスキルを開発するための最善のアプローチは、学習者が専門的なプログラムを経るにつれて、リフレクションスキルと応用のコンテクストの両方の観点から、異なるマイルポストを持つ縦断的な統合カリキュラムであるかもしれない。教育者は、一つの演習が多様なリフレクションスキルを持つ多様な学習者グループにどのように役立つかを考慮する必要があります。
ヒント12 リフレクションの指導過程を振り返る
学習者のリフレクションを評価する場合は、あなた自身のリフレクションも同じように評価してもらいましょう。自分のリフレクション的な練習を再検討し、修正することができます。例えば、レシピの追従、学習を伴わないリフレクション、練習と学習の文脈の不一致、知的化、不適切な開示、経験の無批判な受容、教育者の専門知識を超えた問題提起です
まとめ
リフレクションを授業に取り入れようとすると、多くの教育者は、意味のある教育成果を生み出す可能性のある経験の分析、質問、再フレーミングではなく、逸話を引き出すような演習を実施している。クリティカル・リフレクションの基礎となる概念的なフレームワークをよりよく理解し、事前に計画を立てれば、医学教育者は、リフレクションされた経験からより大きな学習を可能にするだけでなく、生涯学習のためのリフレクション・スキルを開発する演習や縦断的なカリキュラムを作成することができるようになる。
