Continuity of supervision: Does it mean what we think it means?
Ann S. Lee Shelley Ross
First published: 14 September 2020 https://doi.org/10.1111/medu.14378
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14378?af=R
継続的監督（CoS：Continuity of supervision）は、コンピテンシーに基づいた医学教育（CBME：competency‐based medical education）の重要な要素として一般的に受け入れられている。CBME文献の多くの著者は、監督の継続性は優れたCBMEの重要な要素であり、監督の継続性の欠如は学習や評価を妨げるだけでなく、学習者や患者に害を及ぼす可能性があると主張している。しかし、CoSに関する共通の理解がないため、CoSの有効性に関するエビデンスの収集と解釈が課題となっている。
また、CoSに関するエビデンスの多くは学部医学教育（UME）の文献に存在するのに対し、CBMEに関する文献の多くは大学院医学教育（PGME）の文献に存在するため、CoSに関する利用可能なエビデンスを実践に移すことは、さらに大きな課題となっている。
提案
本研究では、CBMEにおけるCoSの重要性を、CBMEがまだ広く実施されていないUMEレベルのエビデンスに基づいて仮定することの潜在的な危険性を探る。まず、CoSが何を意味するのかについての現在の理解を議論し、そのエビデンスのいくつかと、そのエビデンスがどこから来ているのかを検証する。次に、CBMEの文脈におけるCoSに関連する理論を検討し、さまざまな教育モデルにおいてCoSがどのように概念化されているかを検討する。次に、CoSを考慮した場合のUMEとPGMEの間の文脈的・教育学的な違いについて議論する。最後に、CoSについての共通理解を提案し、UMEレベルで見られるCoSの利点がPGMEの学習者にも現れるかどうかを判断するための意味合いと次のステップを概説する。
・CoSとは
医学教育における監督とは、「医師が患者のケアを行う中で、個人的、専門的、教育的な発展に関する事項について、監視、指導、フィードバックを提供すること」と定義されている。 最も基本的なレベルでは、継続性は Merriam-Webster によって「途切れることのないつながり、継 続、または結合」と定義されている。
縦断的な教師と学習者の関係が、能力の開発と発揮を促進する効果的な教育的提携に寄与していることを示す多くの証拠が得られている。対照的に、指導教員と研修生の関係の重要性に関する文献はあるものの、特に地方や遠隔地に研修生を配置するプログラムについ ては、指導教員と研修生の縦断的な関係に焦点を当てた文献は、PGME レベルではほとんどない。
LICのプリセプターは、従来のローテーション研修と比較して、病歴撮影、身体検査、臨床推論、プロフェッショナリズム、 コミュニケーションスキルなどの臨床パフォーマンスを観察し評価する機会が時間の経過とともに増加していることを認識していると報告している。参加者は解決策を提示するのではなく、プリセプターが過去のパフォーマンスを認識している場合、評価の偏りを懸念していた。さらに、継続性の欠如が失敗の問題の潜在的な要因であるとの仮説が立てられている。Kilbertus らと Dudek らは、評価者が学習者との短い出会いに基づいてネガティブフィードバックを提供することに気まずさを感じていたと報告しています。
医療専門職研修におけるCoSの重要性の議論には周辺的に感じられるかもしれないが、指導の強化や学習者の指導の程度や利用可能性が患者ケアや患者転帰にどのように影響するかを検討することは重要である。
・CBMEにおけるCoE
監督の重要な役割は、学習者の能力開発を支援することである。足場作り、リフレクション、探究は、医療専門職教育における教育と学習に対する理論に基づいたアプローチである認知的実習モデルで使用されている教育方法の一部である。時間の経過とともに学習者がどのように進歩していくのかを知ることは、CBMEにおける段階的な自立性を判断する上で重要な要素となる。複数の委託経験を通じて根拠のある信頼を築くのに十分な時間があって初めて、監督のアプローチや監督の量を状況に合わせて調整し、時間の経過とともに減少させることができる。学習、評価、安全な患者ケアのために監督者と研修者の関係に時間が必要であることは理にかなっている。
・卒前教育のCoE
卒前教育では、研修の種類、構造、ロジスティックス、必要とされる専門知識や独立性のレベルに大きな違いがあり、CoS を実施するためには、PGME 研修レベルでも大規模な変更が必要であり、必要な時間とリソースの投資を正当化するためには、CoS の価値を示すより多くの証拠が必要である。医学生にとって職場は主に学習の場であるのに対し、PGME 研修生にとって職場は学習の場であり、サービスの場でもある。大学院生は単なる学習者ではなく、医療システムの従業員であり、指導者と研修生の関係はさらに複雑なものとなっている。
学習は 1～3 ヶ月ごとにローテーションが変わることで断片化され、評価は、多くのプログラムでは、各評価者が各学習者に対 して最初からやり直すという恒久的なサイクルによって中断されている。多くのプログラムでは、職場の構造は、シフト制の専門分野や、週単位でスケジュールが組まれている病院ベースのコンポーネントを持つ専門分野のように、不連続である。これらの不連続な構造は、学習者と指導者の間の連続性をさらに制限し、関係を構築し、フィードバックを提供し、患者の安全を確保することの難しさに寄与するスケジューリングの制約をもたらします。
監督は教育的価値を持つことはあっても、教育学的なリスクを伴うこともあるということである。このような関係性の変化は、CoSの役割と重要性も訓練の段階を経て変化していく必要があることを意味しているかもしれない。
結論
私たちには、CBMEでの経験から得られたデータを用いて、PGMEレベルでのCoSに関する知識のギャップを埋めるための研究を実施する機会があります。CoSの特定の次元を選択することで、CBMEに向けて前進し続ける中で、UMEレベルで機能しているものがPGMEレベルでも機能することを決定するために必要な研究が可能になります。
