医学教育つれづれ

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臨床ディブリーフィングプログラムを促進し、実施するための12のヒント

Twelve tips for facilitating and implementing clinical debriefing programmes
Andrew Coggins ORCID Icon, Ramez Zaklama , Rebecca A. Szabo ORCID Icon, Cristina Diaz-Navarro ORCID Icon, Ross J. Scalese , Kristian Krogh ORCID Icon & show all
Published online: 08 Oct 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1817349

 

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2020.1817349?af=R

 

現代の臨床現場では、ガイドラインの複雑さと急速な進化により、医療現場への要求が高くなっています。デブリーフィングは内省的な実践を促進し、グループ学習と安全な患者ケアの両方を強化できる強力な教育ツールである(Schmutz and Eppich 2017)。デブリーフィングは、経験的な学習サイクルにおける指導的なリフレクションとみなすことができる。言い換えれば、私たちはディブリーフィングを意図的な学習会話と見なしている(Fanning and Gaba 2007; Tavares et al. 2019)。日常の学習や患者ケアをサポートするために、クリニカル・デブリーフィング(CD:clinical debriefing)のような職場での実践が必要とされています。デブリーフィングは、「ガイド付きの省察的な学習会話」と定義されており、シミュレーションをベースにした経験の後に小グループで実施されることがほとんどである。しかし、最近では、ファシリテーター心理的安全性、学習目標、感情的幸福感のバランスを同時にとる必要がある臨床環境においても、ディブリーフィングが学習を促進する可能性があることを示すエビデンスが出てきている。この12のヒントは、最近開催された欧州医学教育学会(AMEE)のデブリーフィングシンポジウムで得られた国際的な経験をまとめたものです。これらのヒントは、CDの利点だけでなく、ファシリテーションへの提案されたアプローチを網羅しています。成功したCDプログラムは、多くの場合、チームに焦点を当て、学際的で、段階的に実施され、明確な構造を使用しています。

 

・いつデブリーフィングを行うか?

 ヒント1  クリニカルデブリーフィングをいつ、どのような場合に開始するのか、また開始しないのかについての基準を設定する。

 成功しているCDプログラムは、各参加者の自律性を意図的に考慮し、計画的な実施を行い、一貫したファシリテーションの基準を確保している。これらの重要なステップを確保することで、医療チームは日常の実践でCDを利用する可能性が高くなる。(Kessler et al. 2015)。

 

・なぜデブリーフィングを行うのか?

 ヒント2  デブリーフィングの重要性を同僚に示し、明確に説明する。

 CDは一般的に長さが短く、議論の少ない内容に焦点を当て、個人のパフォーマンスではなくチームのパフォーマンスについて議論する(Nocera and Merritt 2017)。CDプログラムの目的と範囲を明確に伝えることが不可欠である(Johansson et al. 2009)。

 

・どこでデブリーフィングを行うか?

ヒント3  デブリーフィングに適した様々な環境を確保する。

 イベントが行われた場所の近くにCDを置くことで、周囲の騒音、物理的な障害物、スペースの過密さ、壊れた機器などの環境的な課題をチームが思い出すことが容易になるかもしれない(Small 2007; Mullan et al. 2013)。一方で、臨床現場を離れれば、出来事を合理的に分析するのに十分な空間と時間が得られるかもしれない(Fanning and Gaba 2007)。

 

・どのようにデブリーフィングを行うか?

 ヒント4  学習環境に焦点を当て、心理的安全性を強調する。

理想的な学習環境には、心理的安全性が必要であり、それを事前に確立することと、活動中に意図的に維持することの両方が必要である。心理的安全性の本質的な構成要素を、(1)結果を伴わずに間違いを犯すこと、(2)ファシリテーターの資質、(3)オリエンテーションのような基礎的な活動と定義している。

 

 ヒント5  ファシリテートすることができるが、支配的にならないように、教員を関与させる。

 CDプログラムを成功させるためには、ディブリーフィングの擁護者を募集し、開発することを推奨する。これらのチャンピオンは、理想的には効果的なファシリテーションの実践のモデルとなり、プログラムのより広い意識を促進する。コミュニケーションやチームの省察性などの高レベルの集団的スキルは、フラットなヒエラルキーを持つオープンな環境では促進しやすいかもしれない

 

 ヒント6  地域の文化に沿った実施戦略を確立する。

実施の成功には、地域の文脈、歴史的文化、透明性のあるプロセス、CDファシリテーションの全体的な質など、様々な要因の組み合わせが寄与していると考えられる(Salas et al. 2008;Eppich et al.)。プログラムの持続可能性の鍵となる要素は、個人のパフォーマンスよりもチームのパフォーマンス(Mullan et al. 2013; Kessler et al. 2015)に焦点を当てることにあるように思われる(Rose and Cheng 2018)。

 

 ヒント7  ファシリテーターと学習者の両方にわかりやすい構造を用いる。

一貫したアプローチは親しみやすさを促進し、関係者全員の認知的負荷を軽減する(Fraser et al. 2018)。複数のスクリプトやツールは、CDの実装を支援することができる(Kessler et al. 2015)。特筆すべきは、ほとんどの構造は時間制限を設定し、明確な開始(チェックイン)、明確な終了(チェックアウト)、およびパフォーマンスを分析するためのアプローチを提供することである。

・ディブリーフィングツールの例としては、以下のものがあります。

TALK© (Diaz-Navarro et al. 2014) 

DISCERN© (Mullan et al. 2013) 

STOP-5© (Walker 2018) 

INFO© (Rose and Cheng 2018) 

TEAMSTEPPS© (Clapper 2016)

 

 ヒント8  議論のテーマを限定し、重要な発見があればそれを臨床上の意味のある変化に変換する。

 比較的平凡な出来事であっても、個人のパフォーマンスではなく、集合的な経験に焦点を当てれば、臨床環境での学習会話を促進することができる。(a)最新のガイドラインの普及不足、(b)教育の不足、(c)適用の誤りなどを解決する上で重要なトランスレーショナルな役割を果たす可能性がある。

 

 ヒント9  報告者にファシリテーションのスキルを向上させる機会を提供する。

 ファシリテーターの育成は、ディブリーフィングプログラムの実施を成功に導く(Fey and Jenkins 2015)。さらに、新しいファシリテーターの直接指導と訓練には、コミュニケーションなどの対象分野での議論をリードするための指導が含まれるべきである。正式なコース、直接観察に基づくピアフィードバック、フォローアップ・メンタリングを通じて、ディブリーフィングを促進するためのスキルと柔軟性を身につけることができる

 

 ヒント10  後知恵バイアスの影響を最小限に抑え、パフォーマンスの個人評価は避ける。

 「後知恵バイアス」は、ディブリーフィング中の自己と他者の分析を妨げる可能性がある(Motavalli and Nestel 2016)。それぞれのケースにおいて、ケースへの個人的な関与とその後のディブリーフィングの円滑化を組み合わせることの適切性を検討すべきである(Pawar et al. 2018)。「分析段階」では、個々のミスよりも、チームベースの要因や集団的な問題解決に焦点を当てて議論することをお勧めします(Kessler et al. 2015; Eppich et al. 2016)。

 

・次に何をするか?

 ヒント11  悩んでいる参加者に専門家による支援を提供するための明確な計画を共有する。

ファシリテーターは、学習を促進し、ウェルビーイングを確保するという点で、ある程度の柔軟性と柔軟性を維持しなければならない(Salas et al. 2008; Krogh et al. 2016)。

 

 ヒント12  法的な問題を説明し、文書化に関する方針を示す。

地域の要件や法的管轄に応じて、ファシリテーターは守秘性と不開示性を維持するための方針を検討すべきである(Sawyer et al. 2016)。機密性に関する明確な根拠となる規則や声明は、心理的安全性を高め、ケースの合理的な評価を促す。