医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

パンデミックに対する学術医療センターの協調的対応 :COVID-19期間中の医学教育の維持

Coordinated responses of academic medical centres to pandemics: Sustaining medical education during COVID-19
Balakrishnan AshokkaORCID Icon, Say Yang OngORCID Icon, Kwang Hui Tay, Ne Hooi Will Loh, Chen Fun Gee & Dujeepa D. Samarasekera
Published online: 13 May 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1757634

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2020.1757634?af=R

 

背景

コロナウイルス感染症19(COVID-19)は世界保健機関(WHO)によりパンデミックと宣言された。進化するパンデミックの流行に対応した学術医療センターの医学教育を持続させるための統合的かつ体系的なアプローチを述べる。

 

議論

学術医療センターでは、パンデミックの脅威を管理しながらタイムリーな意思決定を行うために、「COVID-19対応チーム」を構築する必要がある。医学教育管理の主なテーマとしては、遠隔地や分散型の医学教育の実施方法を活用すること、患者との接点を再構築しながら、形成的・総括的評価の完全性を維持すること、パンデミックリスクの警戒レベルに基づいて必要不可欠な活動を維持するための行動計画を策定することなどが挙げられる。これらの中核となる原則は、学部教育、研修医研修、継続的な専門能力開発、研究など、アカデミックセンターの様々な分野にシームレスに適用されなければならない。パンデミック対応チームが、医学教育の大きな混乱を最小限に抑え、疾病の伝播を抑制するための主な決定事項としては、次のようなものがあります:クラスタ間の相互汚染を最小限に抑え、コホート内およびコホート間での隔離計画を立てる。

 

結論

医療機関内でのパンデミック流行の伝播を最小限に抑えることが最重要であるが、パンデミックの脅威が発生するたびに医学教育と研究活動を停止させるわけにはいかない

 

ポイント

学術医療センターは、アウトブレイクの脅威が発生した場合には、「パンデミック対応チーム」を設置する必要があります。

重要な中央決定は、透明性があり、統合されており、疾病発生の警報レベルに沿ったものでなければならない。

中核となる原則には、クラスター間、教職員、学生間の相互汚染を最小限に抑えること、学術カレンダーの再編成などが含まれます。

医学教育の提供は、分散化された、遠隔地での、そしてテクノロジーを駆使した形式で持続的に行われる必要がある。

医学教育の患者との接触を構成する要素は、学習と評価のための適切な基準で再構築され、強化される必要がある。

 

 

シンガポールでのCOVID-19の最初の症例は、2020年1月23日に保健省(MOH)によって確認された(Ministry of Health Singapore 2020a)。シンガポール保健省は、リスク評価を疾病発生対応システム条件(DORSCON:Disease outbreak response system condition)の黄色からDORSCONのオレンジに引き上げた(Ministry of Health Singapore 2014)。DORSCONの枠組みは、基本的に感染症アウトブレイクに対する政府全体の対応を可能にし、パンデミックの深刻度に応じて対応を強化するための指針となる.

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パンデミック時には、学術医療センターには2つの重要な責任がある。第一に、適切な感染制御対策を実施することにより、利害関係者(患者、学生、教職員)の安全を確保すること. 第二に、現行の感染制御対策に合わせて教育活動を必要に応じて変更し、カリキュラムの混乱を最小限に抑えることである、

 

学術センター対応の原則

 パンデミックの発生に対する学術医療センターの対応を規定すべき基本原則には、以下のようなものがある。

・時間的制約のある重要な組織的意思決定を行う

  ・クラスター間の相互汚染の最小化と、コホート内およびコホート間の隔離計画

  ・学年暦の入れ替えと学期区切りの前倒し

  ・評価の先送りとパンデミック対策に合わせた修正

・プロセスを管理する中央システム NUS COVID-19対応チーム

チームは、教育副部長、各部局の教育長、教育行政単位で構成されていた。このチームの主な目的は、保健省や教育省からの指示を大学や保健医療システムの事務チームと調整し、タイムリーに統合的な意思決定を行うことであった。

学術的な対応チームを設置することで、以下のことが可能となる。

保健当局からの健康情報や疾病状況の最新情報の伝達

協調対応のレベルとスペクトルを決定する

部門/専門/コホート固有のワークフローの規制

実施時にケア拠点からのフィードバック、インプット、情報を集約する

この対応チームの決定を実行することで、学術医療センターが連携して行動する体制を整えるためのいくつかのプロセスが促進される。

・情報の普及と更新の体系的なプロセス

パンデミック対応チームが設置された後は、各機関に設置されていたコミュニケーションポータルを介して情報発信と最新情報の発信が確立された。また、機関内の電子メールシステム、モバイルベースのメッセージ、双方向のレスポンシブ・コミュニケーション・プラットフォームを備えた放送サービスを復活させた。

・重複、遅延、誤報・誤解の防止

パンデミック対応センターを設置し、組織的なコミュニケーションプロセスを確立することで、重要な情報を効率的に伝達するための遅延を最小限に抑えることができた。これにより、病院(臨床)と大学で別々の行動計画を作成する必要がなくなり、病院と大学のシームレスな連携が可能になったことで、誤った情報による混乱が減り、努力の重複を減らすことができました。

・報告の問題点と課題

連携行動の実施中に発生する課題に対応するため、24 時間体制の支援システム「COVID-19 ホットライン」を設置した。主な目的は、タイムリーで正確な情報を提供することであり、特にコミュニケーションの途絶や計画された組織的行動の崩壊に対処することであった。学習点、地上の課題、推奨事項をタイムリーに全ユニットに発信し、同じ事象が繰り返されるリスクを最小限に抑えた(例:感染予防策の見落としや、医療従事者の感染など)。

・制度の透明性と信頼性の維持

パンデミックにおける透明性とは、コミュニティ内や学術センター内で進化するパンデミックについて正確な情報を提供する仕組みのことを指します。これらの情報には、実際の新規患者数、病気の重症度、証明されている、または最も可能性の高い感染様式、スタッフ、医療チーム、学生、教育者、患者、社会に対する実際のリスクに関する情報が含まれています。これにより、COVID-19対応チームからの指示へのコンプライアンスが強化され、パンデミックの進展に合わせて計画された方針の迅速な実施が容易になった。

・すべての利害関係者の福祉・健康のための安全と予防対策

手指衛生のための規定の強化(物資のストック、確保、配布)。

入口を規制して発熱などの症状をスクリーニングする

すべてのエントリーポイントに訪問者登録システムを導入し、連絡先の追跡を容易にする。

パンデミック感染の共通点源の除染強化(手すり、エレベータ制御装置の定期的な清掃など

クラスターや機関間での教員、医療スタッフ、学生の間で、必要のない対面での交流を最小限に抑える。

保護マスク、温度計などの個別スクリーニング装置の提供

旅行アドバイスの提供

容疑者や確定者の身近な人には、自宅検疫の遵守と症状の自己監視の重要性を再認識させる。

確定症例の近親者への長期休暇の提供

エビデンスに基づいた実践との整合性

パンデミックは進化していくため、情報や知識は時間とともに変化していく傾向にある。学術センターは、パンデミックが発生した場合には、COVID-19ワークグループのような専門家パネルを設置しなければならない。このワークグループは、パンデミックの拡大に伴って進化する現在のエビデンスを評価し、ベストプラクティスと対応策を決定することになる。ワークグループからの科学的な提言は、COVID-19対応チームに伝えられ、実施前にさらなる審議が行われます。

・症状の早期報告を奨励する

臨床医には、COVID-19のスクリーニング基準を満たさない軽度の上気道症状を持つ患者、大学教員、事務職員、学生に対して、延長医療休暇(5日間)を発行する裁量権が与えられました。これにより、無症候性キャリアからの感染が大幅に減少した。接触者追跡のための広範な疫学的支援も実施され、症例の早期発見、隔離、管理が容易になり、現在、医療従事者や病院職員の間で散発的に発生している症例の特定と隔離に役立った。 

 

学術医療センター間の連携システムの運用

企画・運営は、積極的な募集と学生団体との協議により行われた。大学の学生会(全学部)と医学部の学生団体は、様々な段階で協議を行いました。主なインプットには、学習に最も適した仮想プラットフォームに関する学生の好み、ウェブベースの教育への移行を段階的にエスカレートさせるための提案や懸念、学習の有効性についての認識などが含まれていた。段階的な移行は、2020年4月から大学の活動が完全に停止された完全なロックダウンが課されたときに、オンラインプラットフォームのテストを行い、トラブルシューティングを完了したように、キャンパス内で2-4週間かけて実施されました。そのため、全体的なプロセスはスムーズで、教員と学生の両方から好意的に評価されました。

教員は、非常に短いスパンですべての学習をオンラインプラットフォームに変換するためのサポートとガイダンスを必要としていました。

大学は、パンデミックが進展した後、模擬患者や標準化された患者で対応し、病棟の患者、臨床医、医学生の間の直接の接触を排除し、学部試験の最終的な専門試験を成功させた。カリキュラム委員会、フェーズディレクター、専門科目の専門家、評価委員会の間では、ハイステークス評価に関するカリキュラムガイドラインを改訂し、評価の妥当性を高め、統一的な実施を行うために、長期的な計画と調整が必要であった。これまでの高評価の総括的臨床試験はほとんどが患者ベースであったため、学生コホートにはこの新たな課題に適応するための十分な時間と指導が与えられた。

評価基準を維持しながら、教育の患者との接触の要素を再構築し、形成的・総括的な評価を行う

これらのコア・プリンシプルは、学部教育、レジデント研修、継続的な専門能力開発、研究など、学術医療センターの様々な構成要素にシームレスに適用される必要がありました。

 

学部教育

学部教育では、パンデミックへの備えとして、クラスターを超えた学生の混合を最小限に抑え、大人数のグループ授業を1グループあたり50人以下に減らし、小人数のグループ授業の回数を減らすことで、段階的な対応を行っています。パンデミック前のデジタル変換のための既存の取り組みには、学習教材のウェブベースのeラーニング・プラットフォームへの変換とストリーミングが含まれていた。これらは、早期のパンデミック警報が発令された際に増 加され、教員と学生が教育プラットフォームを学び、 慣れ親しむためのオンライン・サポートとチュートリアルと組み合わされた。
パンデミックは、既存の詰め込まれた授業スケジュールや意図されたカリキュラムの進行に大きな遅れや混乱をもたらします。可能であれば、計画された夏休みと学期休みを前倒しして、時間割への漏れを最小限に抑え、臨床スペースと教授スペースの損失を最小限に抑えて、学術的に隔離された状態を提供する必要がある。COVID-19感染のピーク時のリスクを軽減するために、2020年夏の6週間のタームブレイクを2020年2月~3月に前倒しした。学生の選択科目を再設計し、海外渡航制限が課せられた際の学生負荷に対応するため、研究所の選択科目支援能力を強化し、海外の選択科目の配属を延期した。

 


評価の実施方法には2つの主要な原則があります:多数の受験者が集まることを最小限に抑えるための複数の場所への分散化、テレビ会議の利用、および病院ベースの試験官と受験者と試験官の相互作用を最小限に抑えるためのインタラクティブなウェブベースのプラットフォームの利用です。

・多肢選択問題

 オンラインモード、複数の試験会場への分散化、時間同期化。 各試験会場には追加の管理スタッフが必要です。遠隔地での採点のための安全な解答スクリプト

・短答問題

筆記試験またはオンライン試験、複数の試験会場に分散し、時間を同期させて実施。 各試験会場に追加の管理スタッフが必要。書かれた原稿をデジタルコピーに変換し、遠隔採点と修正のための安全な送信を可能にします。

・口頭試験

受験者と試験官の間で電話会議を介して行われます。

・シミュレーション/OSCE

患者接触ステーションを模擬患者、タスクトレーナー、ハイブリッドシミュレーションに変更します。 複数のスペースと教員の調整が必要。患者との接触が必要な場合は、PPEを使用する。

・患者との接触が必要なとき

PPEを使用する。試験官は遠隔でインタラクションを閲覧し、採点することができます。 複数のスペースと教員の調整が必要。PPEの遅延やワークフローの変更を考慮する必要があります。

 

学生ボランティア、ケアバディ、ピアサポートシステムが活性化され、教員メンターが学生と関わり、大学の学生宿泊施設センターを訪問し(規定の距離内で)、教育的、感情的、ユーティリティーサポートサービスや快適なパッケージを提供しました。

急速な変化への学生の対応は、コーチング、サポート、そしてその後のサポートシステムのレイヤー化という着実で長期的なプロセスを経て導かれる必要があった。学生団体には医学部の各段階/年度からの代表者が参加していた。これらのネットワークはまた、提案された変更案のエンドユーザーである学生からの質問、懸念、提案、実践改善についてCOVID-19対応チームにフィードバックを提供するための道を開いた。

 

レジデント研修

研修医研修での協調的対応を計画する際には、特定の考慮事項があった。第一に、研修医は患者と接触する機会が多く、潜在的アウトブレイクにさらされる期間が長くなる。第二に、今日の医療現場では集学的な連携が当たり前のように行われているため、交差感染の影響はより広範囲に及んでいた。最後に、研修医はケアの提供において医療チームに不可欠な存在であったため、トレーニングと教育はパンデミックへの備えよりも優先順位が低くなる傾向があります。そのため、感染を最小限に抑えるための学術的な検疫と強化された休職は、研修医のトレーニングでは実現不可能であった。

コホート間の感染を減らすために、チームベースの隔離が行われ、休息チームと活動チームがありました。

パンデミック準備期間中のレジデント研修にはいくつかの制限がある。第一に、この期間中の臨床経験(実習量)が減少する可能性がある。第二に、保護された研修時間の要件を満たしていない可能性がある。第三に、国レベルの教育セッションは遠隔で、あるいは各医療機関に分散して実施された。技術的なリソースが限られていることと、教員が慣れていないことが主な課題であった。

研修医総括試験は、全国レベルで(通常は年に1~2回)実施されており、受験者のクラスタ間の混合が行われていた。時間や資源の制約により再編成ができない場合、特に臨床サービスが過密状態にある場合には、試験の中止(2003年SARSの時のように)が行われるだろう。

 

継続的な専門能力開発

CPD学習活動はオンラインのウェブベースの学習モジュールを通じて継続された。

 

研究活動

COVID-19パンデミックの可能性が研究活動の状況に与える影響については、主に5つのカテゴリーに分けて検討した。

被験者との接触を伴わない教育/臨床研究:これらには、ウェブベースの調査や、人と人との接触を伴わない研究が含まれる。これらの研究は、パンデミックが進展しても制限なく進められた。

対象者との接触を伴う教育研究:インタビュー、調査、フォーカスグループディスカッションなどの被験者との接触を伴う研究は、中止されたか、ウェブベースまたはビデオ会議形式のデータ収集に変更されました。

患者を対象とした非介入型臨床研究:この種の研究は、評価のために追加の研究訪問を必要とすることが多いため、必要のない患者との接触を減らすために、中断された。

患者を対象とした介入型臨床試験:現行の感染管理強化策を継続して実施した。その理由は、特にがん治療の分野において、患者から治療上の潜在的な利益を奪うものではないということであった。しかしながら、感染症アウトブレイクのリスクを最小化するために必要とされる実質的な取り組みが含まれていた。

医療機関による研究チームの分離;多施設共同研究では、研究チームの全メンバー(治験責任医師から治験コーディネーターまで)を医療機関ごとに隔離しました。

外部の利害関係者(スポンサーなど)による必須ではないモニタリング訪問の中止と、必須のモニタリング訪問に対す る一般的な感染管理対策の強化との整合化。

研究会議を電話会議による遠隔会議に変更し、サイト開始時の訪問などの重要な物理的訪問のために、一般的な感染管理対策を強化した。

ステマティックレビュー、メタアナリシス。これらの研究は交差汚染の脅威を最小限に抑え、継続して実施された。研究チーム内での対面会議を最小限に抑え、すべての議論をクラウドコンピューティングで行うための十分な予防措置がとられた。

 

強み・限界・実践アドバイス

協調的なパンデミック対応を提供するこのシステムには強みがある。アプローチが集中化され、参加しているコホートクラスター全体に均一に適用されている場合、教員や学生の間でより良い適応性がある。潜在的パンデミック発生時には、分散型または遠隔地での教育提供のためにテクノロジーを活用する必要がある。これにより、パンデミック発生が解消した後も、より革新的な教育活動の実施方法への移行が容易になる。

中央で調整されたアプローチが、専門分野や学部を越えて計画され、迅速に実施される場合には、限界がある。中央トップダウン型のアプローチでは、特に情報の流れが大部分が一方的であったり、時間的な制約がない場合には、現場の変化に対応するための機敏さが十分ではないかもしれません。また、実施された行動計画は、特に研修や評価の分野では、リソースが不足していたり、変更された研修や評価活動の整合性や基準を確認することが困難であったりするため、大きな課題をもたらす可能性がある。修正された高額評価の結果の説明責任と信頼性は、論争の的になる可能性がある。

仮想学習モダリティを実施する際には、いくつかの問題があった。バーチャル参加者が通勤しているときはプラットフォームが不安定で、4Gネットワークを介していたにもかかわらず、インターネット接続が曖昧になることがありました。オンライン参加者の活動レベルやエンゲージメントを簡単に調整することはできませんでした。学習者分析では、プラットフォームの利用方法やデジタルインタラクションの性質が示されている一方で、指導、監督、指導の能力において個人的なタッチの欠如が見られました。すべての参加者がビデオログインで参加しているわけではないので、参加者が黙っているのを避けるために、定期的な視聴者の反応を利用し、参加者が質問を投稿したり、短いディスカッションを作成したりしながら、定期的にビデオチェックインを行うように招待しました。オンライン上での行動には問題がありますが、学生や教員に研究所へのログインを奨励することで、プロキシや偽のIDの使用を最小限に抑えました。可能であれば、セッションは録画され、学生が議論した内容を修正したり、自分のペースで学習できるようにオフラインで利用できるようにした。

コミュニティや人から人への感染が報告されるまでの間は、患者以外の患者に基づいた模擬的な遭遇に変換できる評価が、発生の初期段階では可能でした。形成的評価は延期されましたが、キャリアアップを必要とする(より多くのジュニアマンパワーインターンのプールを強化するために)総括的なハイステークス評価は実施されなければなりませんでした。改訂された評価の信頼性と信憑性は、医学教育の専門家による綿密な議論と勧告によって保証されているが、教員と学生は、その有効性は、従来の患者ベースの臨床的高得点試験には及ばないと推測している。

すべての学術センターで対応のすべての要素が可能というわけではないが、パンデミック対応チームの確立が最重要である。手頃な価格の通信用ポータルやウェブベースの交流用プラットフォームは、完全なロックダウンが開始される前に事前に検討する必要があります。学習者のエンゲージメントとビデオ画像機能によるインタラクションを維持しながら、高精細な学術コンテンツをホスト、アップロード、ストリーミング、受信するための帯域幅とインターネット接続をサポートするシステムの余裕度に大きく依存しています。パンデミック発生の初期段階にある間に「模擬ロックダウン」でシステムをテストすることで、ほとんどの問題が解決され、必要に応じてシームレスな移行が可能になります。リソースや組織の能力に関わらず、パンデミック対応の段階的なコンティンジェンシープランの計画と実施の時間的な鋭敏性と迅速性こそが、医学教育を維持する上で効果的なのです。