Considering “Nonlinearity” Across the Continuum in Medical Education Assessment: Supporting Theory, Practice, and Future Research Directions
Steven J. Durning MD, PhD Stuart Lubarsky MD, MHPE … See all authors
First published: 17 September 2015 https://doi.org/10.1002/chp.21298
https://wol-prod-cdn.literatumonline.com/doi/full/10.1002/chp.21298?af=R
本論文の目的は、教育理論と "非線形性 "の概念に基づいたアセスメントの新しいアプローチを提案することである。新しいアプローチでは、"不確実性"、"曖昧性"、"カオス "などの関連現象を考慮しています。これらのアプローチを説明するために、ここでは臨床推論の評価を例にして説明するが、我々が概説する原則は医学教育における他の構成要素の評価にも同様に適用可能である。理論的な視点としては、スクリプト理論、同化理論、自己制御学習理論、および状況認識の議論が含まれる。また、上記の理論と平行して、スクリプト・コンコーダンス・テスト、コンセプト・マップ、自己調節学習のミクロ分析手法、ワークベース・アセスメントなどのアセスメントの例も紹介されている。最後に、非線形性にアプローチするための実践的な提案をいくつか挙げている。
私たちの評価方法は、医療能力が「直線的」なプロセス（「医師が持っている知識が多ければ多いほど、その医師はより高い能力を持っているとみなされる」）であることを前提としており、他の個人、システム、およびそれらの相互作用は、主にノイズであると考えられている。私たちは、医師とその環境およびその中の個人との間の複雑な相互作用が、医学的能力がどのように識別され、教えられ、評価されるかに影響を与えるべきであると主張します。
次に、医療行為の複雑さを反映した評価プログラムを考案するために、どのように代替モデルを使用することができるのかという疑問が生じます。ここで重要なのは、心理測定アプローチから多くのことが学ばれてきていることを指摘することであり、このアプローチを放棄すべきだと言っているわけではありません。実際、このアプローチは、個人やプログラムの包括的な評価の一部として含めるべき重要な視点を提供している。しかし、近年の他の数人の著者のように、現在の医療環境における学習と実践の状況では、純粋な心理測定モデルでは十分に捕捉できないかもしれない評価への新しいアプローチを必要とすることが多いと主張している
非線形性とは、直線以外の関係を指す。また、システムの一部が次に何をしようとしているかを決定する規則が、それが現在何をしているかに影響されないことを意味するとも言われています
システムは複数の成功した結果につながるプロセスを含んでいるか？
システムは複数の成功した結果につながるプロセスを含んでいるか？
システムの複数の部分が相互作用しているか？
初期条件の小さな変化が、システム内の結果に非常に大きな違いをもたらすか？
システムには、本質的に予測不可能な人間の相互作用が含まれているか？
そのシステムには、「見ればわかる」「それは依存する」という現象があるか？
上記の質問のうち、1つ以上の質問に対する答えが「はい」の場合、そのシステムはある程度の非線形性を含んでいる可能性があります。
理論
非線形性が個人レベルと社会レベルの両方でどのように発生しうるかを説明するものである。それぞれの理論の重要なポイントは、複数の部分が相互作用し、解決策や解決策のセットへの複数のパスを生成し、非線形性の可能性のための舞台を設定することができる（そして、それを行う）という考え方です。
スクリプト理論では、私たちの脳は、作成したメンタルモデルの属性を実際の場面の特徴と比較し、一貫性や矛盾、パターン、不規則性を確認しながら世界を解釈していると考えられています。スクリプト理論では、医療専門家はスクリプト（この場合は、症状、徴候、および可能な状態に関する特定の情報を含む医学的なメンタルモデルである病気のスクリプト）から、臨床場面での推論の指針を得ることを提案している。スクリプトの活性化とは、患者や臨床環境からの合図に反応して、1つ以上の関連するスクリプトを記憶から大部分自動的に取り出すことを指す。二重処理理論によると、このようにしてデータを解釈するために必要な認知的処理は、インスタンスやパターンの認識（迅速、大部分が潜在意識的、非分析的）から制御された推論（ゆっくり、意識的に代替案を比較対照する、分析的）まで、意識的な監督の速度やレベルによって異なる。
同化理論は知識の開発の非線形プロセスを説明する学習理論である。同化とは、新しい潜在的に意味のあるアイデアが「確立されたアイデアに関連し、同化される」という学習過程の部分を指している。このような理論的枠組みの中でコンセプト・マップを使用することで、新しい知識を以前の知識と結びつける機会を得ることができる。このような理論的枠組みの中でコンセプト・マップを使用することで、新しい知識とそれまでの知識を結びつけることができる。
自己制御学習（SRL）理論は、知識を発展させる認知的プロセスだけでなく、これらの活動に関与するメタ認知的・情緒的プロセスにも焦点を当てている。SRLは、個人が学習について自己生成したフィードバックを用いて、将来の学習と目標を最適化する循環的なプロセスとして定義されている。自己調節は一般的に、明確に定義された学習または離散的な学習「イベント」に関連して、3段階の循環的なループとして動作する教えられるスキルとして概念化されている。学習は時間の中で3つの期間に分けられる：行動前（前考）、行動中（パフォーマンス）、行動後（反省）である。行動に先行するプロセス（前思考）は学習努力（パフォーマンス・コントロール）に影響を与え、学習者が自分のパフォーマンスの成功や失敗にどのように反応し、判断するか（自己省察）に影響を与える。
状況認識は、思考が状況の特殊性の中に入れ子になっていることを論じている 。これらの構成要素（例：患者、医師、環境）のそれぞれには、いくつかのサブコンポーネン トがある；例えば、病気のスクリプトは、医師のサブコンポーネントや要因と考えられるかもしれない。この包括的モデルでは、パフォーマンスは、参加者の環境における相互作用から生じると考えられており、非線形性とそれにつながる構成要素を探求するための有用なアプローチを提供している。出会いの中の潜在的な要素とその相互作用を明示的に統合することで、状況認識は非線形な状況におけるパフォーマンスの評価を可能にする。
評価
Script Concordance Testing(SCT)
SCTでは、刺激は短い不明確な臨床シナリオで構成され、その後に一連の問題が出題され、受験者は与えられた診断や管理の選択肢に対する新しい臨床データの影響を計量することを要求される。スクリプトの一致は、より進化した病気のスクリプトを持つ受験者が、不確実な状況下でデータを解釈し、判断を下すことで、同じ臨床シナリオを想定している専門家の臨床医のそれと次第に一致するようになり、これらのスキルのパフォーマンスは、リッカート型のスケールを使って評価できるという推論に基づいています。専門の臨床医が医療を通じた様々な軌跡に応じて異なる病気のスクリプトを持っていること、そして平凡な臨床状況でさえ不確実性の要素を含むことが多いことを認めている。SCTはまた、専門家の回答や提供された根拠を振り返るための手段として、継続的な専門能力開発の場でも使用されている。
コンセプトマップ
学習者が一連の概念の意味を理解するために描くグラフィック表現です。概念マップは、学習者によって構築された意味のある関連概念の体系化された視覚的スキーマまたはフレームワークで構成されています。評価は、従来のテストでは評価できない方法で、学生や研修医がどのように知識を整理し、使用しているかを評価する可能性がある。また、この種の評価は、多肢選択式試験では高得点を取る研修医がいる一方で、臨床応用が苦手な研修医がいる理由についての洞察を提供する可能性がある。
Self‐Regulated Learning Microanalytic Technique (SRL‐MAT)
複数の潜在的な受容可能な応答が提供される活動の文脈の中で入れ子にされたSRLフレームワークの特定の構成要素を検討するものである。SRL-MAT は、与えられた状況（ワークベースまたは教室）で使用される規制プロセスを特定して評価することができるだけでなく、その状況でのパフォーマンスに基づいた個別のフィードバックを導くことができる。SRL-MATは、医学教育者が、研修生の成長を阻害するだけでなく、研修生の例外的な成長にもつながる信念、感情、行動を評価・理解する能力を向上させることが期待されている。SRL-MATの前提として、信念、感情、行動は動的で流動的なものであり、そのため、教育の文脈や文脈の中での特定の課題に応じて変化することが多いということが挙げられます。
Work‐Based Assessment
包括的な評価プログラムの重要な要素であり、ミラーのピラミッドの上位レベル（「Show」と「Does」）に対処するために特に有用である。
非線形現象の主な要素には、複数の相互作用する構成要素（複数の成功した解決経路を導く）と、時には複数の成功した結果が含まれます。さらに、正解が一つであるという考え方は、非線形性が存在しないことを意味しません。コンセプトマップの例にあるように、複数の潜在的な解法パスがある場合、非線形性が存在する可能性があります。また、非線形性を示す可能性のある状況を判断するために、医学教育者が質問することができる質問を提案している。
では、非線形性の可能性がある場合、医学教育者はどのように対応すべきなのだろうか？
第一に、忙しい病棟チームのような非線形性が存在するかもしれない状況を考えてみましょう。
第二に、これらの現象を説明する理論的な枠組みは、理解と評価を高めるために有用なレンズを提供することができる。
第三に、職場での直接観察と定性的分析を組み合わせることで、必要な評価とフィードバックを提供することができます。
実践のためのレッスン
・医学教育と実践は、一般的な現在の評価方法では十分に捕捉できない非線形性を抱えている。
・非線形性の原則は、医学教育と実践に有用なレンズを提供する。
・アウトカムに加えてプロセスを評価するアプローチは、非線形性の評価を支援することができる。
おわりに
非線形性は、医学教育における主流の評価実践の適切性を検討する上で有用なレンズとなる。医学を実践するための学習の非線形性を反映するために、新しい評価方法、あるいは伝統的な方法を使用する新しい方法が評価プログラムに追加されるべきである。
