Explicit Dialogue About the Purpose of Hospital Admission Is Essential: How Different Perspectives Affect Teamwork, Trust, and Patient Care
Baranova, Katherina; Torti, Jacqueline PhD, MA; Goldszmidt, Mark MD, PhD, FRCPCAuthor Information
Academic Medicine: December 2019 - Volume 94 - Issue 12 - p 1922-1930
doi: 10.1097/ACM.0000000000002998
目的
著者は以前、主治医が3つの観点に従って入院の目的を概念化していることを発見しました。その３つは退院に焦点を当てる、慢性状態の監視と管理に関するもの、全体的な患者の健康の最適化に関するものです。患者ケアとチームのコラボレーションに対するさまざまな視点の意味を考慮して、この研究では、臨床指導チーム内で入院の目的がどのように交渉され、制定されるかを調査しました。
方法
2017年夏、カナダのオンタリオ州にある2つの教育病院の2つの内科教育ユニットで直接観察と現地インタビューが行われました。構成主義的な理論アプローチを使用して、データの収集と分析を行いました。
結果
54人の参加者には、指導医、研修医、医学生が含まれていました。管理上の決定は、185人の患者で確認されました。指導医および医療従事者（2年目および3年目）はそれぞれ1つの支配的な視点を制定することが観察されましたが、研修生（1年生および学生）は視点があまり固定されていませんでした。入学の目的を明示的に議論しているチームは観察されませんでした。しかし、異なる視点が存在し、制定されました。これらの違いは、極端な場合（退院集中vs最適化集中）または上級の研修医と指導医の間で最も顕著になりました。指導医は暗黙のうちに彼らの視点を伝え、実施し、権威を使用して議論をシャットダウンし、リダイレクトしました。研修生の視点を実現するための演習は、直接的なアドボカシーから隠れた実践（受動的な回避/忘れ、切り替えに参加するまでの遅延）に及びました。
・退院に焦点を当てる
患者数を思考の最前線に置いた。彼らの勤務中の患者数について頻繁に語り、複数の利点があると考えました。たとえば、指導時間の延長、患者の安全性の向上、および/またはチームのためのよりリラックスした環境の作成を意味していました。
・最適化に焦点を当てる
個々の患者の全体的な健康を最適化することを強調しました。彼らは頻繁にチームに説明し、改悪の改善や投薬の最適化など、彼らが保持した包括的な原則に基づいて行動しました。各患者はこの最適化のレンズを通して見られ、単純な患者でさえ、急性と慢性の両方の問題に関して徹底的に評価されました。
・監視と管理に焦点をあてる。
監視と管理に重点を置いた医師は、チームに影響範囲内の問題、入院に直接関与した一連の状況に対処するよう指示しました。入院中の個々の患者は、入院に関連するものとして慢性的な問題が管理されたが、これを超えて病院に連れて来られたという点で言及された。
結論
患者に合わせた入院目的を共有する課題は、単に効果のないコミュニケーションの結果ではありません。むしろ、共有の目的を達成することは、協調的な緊張、効果のない擁護、および過度のストレスを受けた医療制度に関連する要因によって妨げられます。
指導医の場合、実際には入院の目的に関する1つの視点を保持すると、患者ごとにアプローチを調整する能力が損なわれる可能性があり、チームが一貫して機能していることを確認し、ケアを受けている患者を効果的に擁護する方法について、研修生にさまざまなメッセージを送信しないようにします。
研修医の場合、チームが参加者の視点と参加者との間の緊張を乗り越えるための隠れた実演につながる可能性があるため、入院の目的に明確に取り組んでいないため、研修生の職業的アイデンティティ開発に重要な影響があります。
指導医は、患者のケアを指示し、効果的なチームワークを奨励し、研修生の将来の実践を形作る上で重要な役割を果たしているため、入院の目的を明確にし、それぞれに可能な限り最良の目的について対話への開放性を特徴とする実践へのアプローチを採用することが不可欠です
